（第一节）骨病护理
一、颈部损伤的护理
1.常识概说
近年来我国颈部损伤发病率在41～50岁的年龄组中有所增加。损伤原因有一般外伤及因车祸或违反交通管理制度，或紧急刹车等事故而造成的损伤。另外，老年人胸椎多呈后凸（驼背），而颈椎多处于代偿性前凸，此年龄者中多有颈椎增生性关节炎，颈椎活动范围有所减少，当患者因一时性头晕或“眼花”感到不适而摔倒时，颈部失去保护性屈曲能力，造成颈部高度过伸而损伤，以致出现颈部骨折、关节半脱位或棘间及棘上韧带撕裂等。损伤后多采取牵引或石膏颈外固定，病情严重时需手术复位及骨关节融合等。
2.特别提醒
颈部损伤初起无论是否伴随脊髓损害，如急救不当或进行X射线检查时，由于粗暴牵拉动作或扭转均可增加损伤程度，故在医疗护理上应注意以下各点：（1）未确定诊断和治疗方案前为保护脊髓，避免加重伤势均应作临时性金属支架固定。①金属固定支架较大的两个环形片安置在肩上部，其前后方附有薄铝板，较小者环绕颈上部；②前方铝片支撑的海绵托住下颌部，后方铝片支撑的海绵托其枕部；③上下两皮片的四角装有“千斤”，螺丝铁柱可以调节松紧，固定时起牵引作用；④将两侧皮带扣锁以保护病人。
（2）未损伤骨骼的较轻颈部损伤或颈椎病患者，常以颌枕牵引治疗，此法适合家庭医疗。①牵引带由两个布带分别托住下颌骨及枕部，利用合力维持牵引力；②牵引重量不得超过3～4千克；③牵引时随时观察牵引带的位置，防止滑脱，以免压迫颈部大血管及气管引起脑缺血或窒息；④牵引时如病人唾液分泌过多而外溢时，应及时擦干净，否则布带潮湿会造成下颌部皮肤糜烂。
（3）损伤较重者常采用颅骨牵引钳进行牵引。①在床头缚一特制牵引架，附有滑车。牵引绳通过滑车悬以重量；②牵引后将床头抬高约20厘米，病人体重可作为反牵引力，牵引重量开始时为5～15千克，牵引时间约为6～8周；③使用时应注意牵引器两侧的牵引钩与颅骨部的钻孔是否牢固可靠，隔日须重新紧固螺钮，防止牵引弓脱落；④牵引过程中经常观察针孔情况，注意有无感染，如有分泌物应及时换药或更换敷料；⑤病人若出现头痛、高烧时，应考虑针孔感染的可能性，需做进一步的检查和处理；⑥对长期持续牵引的病人，应注意经常为其翻身，否则可发生枕部软组织压迫性坏死。
（4）石膏壳外固定治疗颈部损伤，多用于各种牵引术后恢复期，开始离床活动时。石膏壳安放在颈和胸部，固定时间约为3个月。在固定期应注意：①下颌、枕部、腋部有无日因石膏压迫或摩擦而出现的皮肤压疮或擦伤，若发现应及时减压；②拆除石膏后应施以物理疗法，促进颈部肌肉功能恢复。
二、胸、腰部损伤的护理
1.常识概说
老年脊柱损伤多由于脊骨骨质疏松，轻度跌扑、扭挫或弯腰持物即可发生单纯性胸腰段压缩性骨折，椎骨呈楔形改变，多不发生脊髓损伤。临床出现腰背痛、腹胀、活动障碍、喜欢卧床休息，这种骨折的治疗除使压缩变形的椎骨复位外，更重要的是使撕裂的韧带及肌肉得到修复。
2.特别提醒
（1）护理中除注意一般生活护理外，更重要的是指导和辅助病人进行自身功能疗法。损伤早期让患者仰卧于有厚垫的木板床上，伤腰后部垫一枕头，枕头应逐日增高。在伤后一周内达到15～20厘米即可。
（2）无严重并发症者，一般在伤后1～2天内开始指导患者进行腰背肌锻炼。①第一步仰卧五点支撑法：患者仰卧，用头、双肘及双足作为支撑点，而后挺腹，使背、腰、臀部及双下肢离开床面呈弓形撑起，一撑一放为一次；②第二步俯卧飞燕点水法：患者俯卧，上肢向后上方伸展，下肢伸直，而后用力使躯干后伸，胸及下肢同时离开床面向后侧伸展，一起一落为一次；③练功要循序渐进，次数由少至多，一般每个步骤10～15分钟，每日练2～3次。患者对练功可能因精神紧张和疼痛而产生某些顾虑，护理人员应耐心讲明练功治疗的重要性，解除其思想顾虑，争取在伤后4～6周内完全达到练功要求。
（3）损伤严重的胸腰部骨折或脱位时常伴随脊髓损伤。造成下肢完全性或不完全性瘫痪。①瘫痪的躯干或肢体感觉丧失或障碍，肌肉收缩无力而不能自主运动；②排便功能障碍，患者无尿意或尿潴留或尿失禁，肛门括约肌完全松弛，大便干时则便秘，大便稀时则失禁。
（4）截瘫护理中除作好患者思想工作，树立战胜疾病的信心外，要鼓励患者有身残志不残的乐观主义精神。
（5）预防褥疮。①定时变换体位，防止身体任何一个部位受压，白天2～3小时翻身一次，夜间3～4小时翻身一次；②翻身时注意保护好受伤部位的稳定，避免造成进一步损伤，上下肢及躯干要一起翻动，即“轴向翻身”，骨突起处垫软垫或气圈、棉圈等，床铺应保持平整，清洁而干燥；③侧卧时后背墊枕，上侧下肢髋部屈曲位；④经常用50％酒精或50％红花酒精按摩局部，如已发生褥疮可根据情况采取适当治疗。
（6）截瘫病人有尿失禁，因而要特别注意预防泌尿系感染。①做好无菌性导尿，保持尿液通畅，尿管与尿道口外无分泌物，尿液无逆流；②4～6小时开放尿管一次，尿管外口用无菌纱布包裹；③长期导尿者应定时排放尿液，可以减少泌尿系的感染机会，使膀胱保持一定的容积，导尿管每周更换一次；④留置尿管长期使用时，应用1∶5000呋喃西林溶液或0．1%新洁尔灭溶液250～500毫升，每日冲洗膀胱一次；⑤鼓励病人多饮水，多排尿，以冲洗肾盂、输尿管及膀胱，预防泌尿系感染。
（7）截瘫病人由于长期卧床，肠蠕动减慢，常出现便秘，为了排便通畅。①每晚服缓泻剂，如番泻叶泡茶饮；②便秘超过2～3天者，可用2％肥皂水灌肠；③如有坚硬粪块阻塞肛门时，应戴手套将粪便挖出。
（8）预防肺部感染。鼓励病人咳嗽排痰及翻身更换体位，每次翻身时须轻叩拍其背部使肺及气管内分泌物顺利排出。
（9）除上述护理外，还要注意其他合并症的预防。①切勿在感觉丧失或反应迟钝的部位使用热水袋，以防烫伤；②定时进行按摩以防肌肉萎缩，做被动的活动，使髋及膝关节的活动范围保持正常以防止粘连，被动活动踝关节，使其背伸，防止因地心引力及被盖压迫而发生足下垂畸形。
（10）截瘫初期病人均有新陈代谢异常现象，蛋白质、脂肪大量消耗而又食欲不振，因而须加强营养，多食高蛋白，高维生素饮食，如瘦肉、蛋类、蔬菜、水果等，但要注意少食多餐。
三、上肢骨折的护理
1.常识概说
上肢以锁骨、肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁间、桡尺骨和桡骨下端等部位易发生骨折。骨折后医生常以绷带、小夹板或石膏作为外固定物，以维持骨折复位后的位置。
2.特别提醒
（1）小夹板局部外固定后护理。①上肢骨折整复、固定后要用三角巾或颈腕吊带托起，悬挂于胸前，以防搬动或病人肢体位置变动时，使夹板松动引起骨折再移位；②密切观察患肢血液循环情况，发现皮肤温度下降或皮肤颜色发青或苍白、冰冷、血液回流慢、桡动脉搏动减弱或消失，而且病人不能自主活动手指时，说明因夹板过紧而影响肢体循环，应立即放松夹板，及时就医；③以外层布带束缚夹板，要随时调整布带的松紧，要求是在捏住布带时，能不费力地使布带上下活动1厘米；④除夹板外，还要使用纸压垫来有效地控制骨折的再移位，假如在纸压垫部位出现疼痛剧烈，应立即检查是否发生局部皮肤受压坏死，必要时放松布带，调整夹板位置。
（2）使用石膏固定后护理。①要严密观察肢端的皮肤颜色、温度、有无麻木及持续性疼痛等感觉，如发现应及时就医；②在石膏壳未干涸前不要覆盖被物，以使之迅速变干，必要时用特制烤灯烘烤以加快石膏的干涸；③四肢手术后上石膏的病人须将患肢抬高，防止肿胀及出血，可用悬吊法或用枕垫高；④患者主诉石膏内某处或某一点有疼痛感时，切不可忽视，疼痛不一定在伤口或骨折处，有可能是因局部石膏过紧而产生的压迫，必要时做减压处理；⑤对于裸露在石膏外面的皮肤，特别是石膏边缘及未包进石膏的骨突部位，每日至少检查一次，观察有无红肿、摩擦等情况，并给予适当的处理，可用手指蘸50％酒精（或50％红花酒精）伸入石膏边缘里，对皮肤进行按摩，促进局部血循环；⑥对开放性骨折，在上石膏后，应观察石膏里面有无出血现象，如有出血，血迹可滲透到石膏表面，为了明确出血是否持续，可在血迹的边界用笔描记，若血迹超出描记的范围，说明伤口继续出血，须立即去医院就医。
（3）按骨折部位不同注意休养时的体位。①锁骨骨折禁忌肩部的前伸活动，休养时取坐位，平卧位或斜坡位时，须维持挺胸；②肱骨外科颈骨折取仰卧位时应保持肩部稍抬高，双侧上肢下面垫薄枕与躯干平行放置，避免后伸；③肱骨干骨折无论采用何种外固定形式，均须取半坐位休养，以保持上肢下垂牵引作用；④肱骨髁间骨折外固定位置应保持屈肘90°以内，三角巾悬吊后须密切观察肘部肿胀及肢端血运情况；⑤前臂骨折固定后应维持屈肘90°，前臂中立位（虎口朝上位），严防做旋转活动；⑥桡骨下端骨折多采用小夹板固定法，上夹板后注意保持腕关节掌屈尺偏位。若出现严重肿胀、手指麻木等现象，说明夹板捆扎过紧，应及时调节。
（4）在上肢骨折外固定期间，应鼓励患者主动练习伸指和握拳活动，这样可以防肿止痛，促进血液循环，还要保持上肢的固有活动——握物，这样有利于骨折的修复和功能康复。
四、下肢骨折的护理
1.常识概说
下肢以股骨颈、股骨粗隆、股骨干及小腿等部位易发生骨折。骨折后以小夹板或石膏外固定，并多采用皮肤或骨骼牵引使骨折复位。如应用上述方法骨折断端仍不能达到满意对位或愈合时，则采取手术治疗。小夹板和石膏外固定后护理与上肢骨折的护理基本相同。股骨颈或粗隆部骨折则由于老年人感觉反应较迟钝，自主生活能力低下，不易配合治疗，因此要求医护人员协助病人保持正确体位和进行功能锻炼。对卧床时间长者，防止褥疮、体位性畸形、肺炎等并发症尤为重要，需要加强基础护理。
2.特别提醒
（1）采用皮肤牵引治疗股骨颈外展型骨折的护理。①伤肢体位须保持稍外展（15°～30°）中立位，严防患肢外旋；②鼓励病人在床上练习活动。
（2）采用三翼钉内固定手术治疗股骨颈内收型骨折，除一般护理外，患肢应保持外展中立位，并注意伤口的清洁。
（3）骨骼牵引治疗下肢骨折的病人，在护理时重点放在保持牵引的有效作用。牵引重量对病情及治疗影响很大，要随时观察影响牵引重量悬空的原因。①牵引绳索长短不合适，致使重锤落地面或使悬空的重量托起；②牵引绳索与伤肢力线呈直线，应避免被褥压在牵引绳上而改变了牵引方向和力的平衡；③牵引后要将床尾抬高15～20厘米，以保持躯干的反牵引作用力；④牵引是以不锈钢针经皮肤穿入骨骼，因而应保持牵引针孔部位皮肤的清洁，不使之污染；⑤穿针松动而向一侧移位时，应及时消毒并送回原位，切不可随意将穿针推回，以免增加感染的机会。
（4）髋部骨折的“三防三不”护理。①“三防”即骨突起部位垫薄枕或海绵垫，以防止褥疮。鼓励病人多练咳嗽及深呼吸运动，经常拍背，注意保暖以防止肺炎。多饮白开水，保持阴部清洁，防止泌尿系感染；②“三不”即不盘腿，不侧卧，伤肢着地不负重。这样有利于骨折的愈合和防止骨折断端的慢性错位。
（5）股骨干或小腿骨折除采用骨骼牵引外，伤肢常用托马斯氏架、勃郎氏架或其他金属支架托起，保持髋、膝关节一定的弯曲角度。在护理中应注意。①保持支架上托布的平整；②伤肢抬高到与心脏水平位后放在支架上，这样有利于血液循环，促进肿胀消退，保持骨折的对位，有利于骨折愈合。
