③注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。
④产后卧床休息24～72h，重症心脏病产妇应取半卧位以减少回心血量，并吸氧。如无心力衰竭表现，鼓励早期起床活动；有心力衰竭者，则卧床休息期间应多活动下肢，以防血栓性静脉炎。
⑤心功能Ⅲ级以上的产妇，产后不哺乳。哺乳增加机体代谢与液体量需要，可使病情加重。
⑥产后至少住院观察2周，待心功能好转后方可出院。出院后仍须充分休息，限制活动量，严格避孕。
（赵爱欣）
妊娠合并病毒性肝炎
病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，其病原体主要为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，其中以乙型肝炎病毒最常见。我国为乙肝高发区，病毒携带者占人群的1／10左右，即1亿多人口。妇女在妊娠期感染了肝炎病毒，并出现急性肝炎的临床症状，称为妊娠合并肝炎。
孕妇的肝炎发生率为非孕妇的6倍，患暴发型肝炎为非孕妇的6倍，是孕产妇死亡的主要原因之一。
【妊娠期肝脏的生理变化】
1肝脏大小，组织结构，肝血流无明显变化，肝糖原增加。
2肝功能变化：孕晚期某些肝功能试验超过正常值，分娩后迅速恢复正常。
（1）血清蛋白约半数低于60g／L，主要白蛋白降低。
（2）血清胆固醇及脂类多数升高，半数可高达65mmol／L。
（3）血清总胆红素多在正常范围，少数可轻度升高，无黄疸。
（4）血清酶活性谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）多在正常范围内，少数孕晚期升高，产后恢复。血清碱性磷酸酶（AKP）升高，孕晚期可达非孕时2倍，其升高主要来自胎盘。
（5）凝血功能检查血浆纤维蛋白原较非孕时增加50%，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加02～08倍。凝血酶原时间正常。
【妊娠对病毒性肝炎的影响】
孕妇易感染病毒性肝炎。孕期易使原有的肝炎病情加重，孕妇患肝炎后，易转变为慢性肝炎，这均与下列因素有关：
①妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗多，肝内糖原储备下降，不利于疾病恢复。
②妊娠期产生大量的雌激素需在肝内灭活，并防碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。
③胎儿代谢产物需在母体肝内解毒，加重肝负担。
④并发妊高征时，易使肝损害，易发生急性肝坏死。
⑤分娩时体力消耗，缺氧，酸性代谢物质增加，加重肝损害。
【病毒性肝炎对妊娠的影响】
1对母体的影响①早孕反应加重。②孕晚期易患妊高征。这与肝炎时醛固酮的灭活能力下降可能有关。③分娩时，因肝功能受损，凝血因子合成减退，产后出血率增高。若为重症肝炎，常并发DIC，全身出血倾向，威胁母婴生命。
2对胎儿的影响①孕产期患肝炎，胎儿畸形发生率约高2倍。②肝炎病毒可经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率增高。
3母婴传播因病毒类型不同，传播情况不同。
（1）甲型肝炎病毒（HAV）：嗜肝RNA病毒主要经粪-口传播，不会经胎盘感染胎儿，仅在分娩前后产妇患HAV病毒血症时，对胎儿有威胁。
（2）乙型肝炎病毒（HBV）：嗜肝DNA病毒母婴垂直传播。子宫内经胎盘传播；分娩时通过产道接触母血或羊水传播；产后接触母亲唾液或母乳喂养传播。
据报道乙肝母婴传播情况：
①妊娠晚期患急性乙型肝炎者，约70%胎儿被感染；妊娠中期患急性肝炎者胎儿感染率为25%；妊娠早期患急性肝炎者胎儿无一例感染。
②围生期感染的婴儿，85%～90%转为慢性病毒携带者。
③孕妇HBsAg阳性，其新生儿约半数为阳性。
④孕妇HBeAg阳性，表示为感染期，胎儿大多数受感染。
（3）丙型肝炎病毒（HCA）：RNA病毒存在母婴传播，易导致慢性肝炎，最后发展为肝硬化和肝癌。
（4）丁型肝炎病毒（HDV）：HDV是一种缺陷性负链RNA病毒，需同时有乙肝病毒感染，此点为必备条件。母婴传播较少见，可与HBV同时感染或在乙型肝炎基础上重叠感染。
（5）戊型肝炎病毒（HEV）：其传播途径及临床表现类似甲型肝炎，但孕妇易感且为重症，死亡率较高。国内某年省戍肝流行期，重症孕妇为非孕妇的6倍。戊肝患者总死亡率为52%，其中孕妇占70%～80%。对戍肝母婴传播研究较少，尚未发现母婴传播病例。
【诊断】
1病史有与病毒性肝炎患者密切接触史，或半年内曾接受输血，注射血制品史。
2病毒性肝炎的潜伏期甲型肝炎为2～7周（平均30日）；乙型肝炎为15～5个月（平均60日）；丙型肝炎为2～26周（平均74周）；丁型肝炎为4～20周；戊型肝炎为2～8周（平均6周）。
3临床表现
（1）消化道症状：食欲减退，恶心，呕吐，腹胀，肝区痛。不能用妊娠反应或其他原因加以解释。
（2）全身症状：乏力，畏寒，发热，皮肤巩膜黄染，皮肤搔痒，尿色深黄。
（3）肝肿大，肝区有叩击痛。
（4）辅助检查：①血清病毒的抗原抗体检查：甲、乙、丙、丁、戊型；②肝功能检测：ALT，AST升高，血清胆红素17μmol／L，尿胆红素阳性。
（5）妊娠合并重症肝炎的诊断要点：①严重的消化道症状：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水。黄疸迅速加深，血清总胆红素171μmol／L。②肝进行性缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常。酶胆分离，白／球蛋白倒置。③凝血功能障碍，全身出血倾向。④迅速出现肝性脑病表现：烦躁不安、嗜睡、昏迷。⑤肝肾综合征，出现急性肾功能衰竭。
表4-1乙肝病毒血清学标记及其临床意义
项目阳性时临床意义
HBsAgHBV感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者
HBsAb曾感染HBV，已产生自动免疫
HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强
HBeAb血中HBV减少，传染性较弱
HBeAbIgM乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期
HBeAbIgG慢性持续性肝炎或既往感染
随着分子生物学技术的日趋发展，聚合酶链反应（PCR）等技术逐渐广泛应用于临床。检测病毒DNA或RNA片段是诊断病毒性肝炎准确而有效的手段。阳性者视为体内有病毒复制。
【鉴别诊断】
1妊娠剧吐引起的肝损害黄疸轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性，水电解质平衡后，恢复迅速，肝炎病毒血清学抗体阴性。
2妊高征引起的肝损害：ALT，AKP轻、中度升高，消化道症状不明显，伴高血压、蛋白尿和水肿，妊娠终止后迅速恢复。
3妊娠期肝内胆汗淤积症（intrahepaticchoiestasisofpregnancy，ICP）妊娠期肝内胆汁淤积症占妊娠期黄疸的1／5，常有家族史或口服避孕药后发生，病因不明，可能与雌激素增高有关，在妊娠28周后出现皮肤搔痒和轻度黄疸，产后迅速消退，再次妊娠可复发。因胎盘组织也有胆汁淤积，引起滋养细胞肿胀和绒毛间质水肿，胎盘血流灌注不足，多导致胎儿窘迫、早产、死胎和IUGR，围生儿死亡率增高。病人一般状况好，无消化道症状，呈梗阻性黄疸表现。血清直接胆红素升高，多不超过1026μmol／l。alt正常或轻度升高，血清胆酸明显升高。
4妊娠急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy，AFLP）妊娠晚期特有的疾病。少见，母婴死亡率均高。病因不明，多在孕36～40周，以初产妇及妊高征居多。临床表现起病急，发展快，剧烈呕吐，上腹部疼痛，黄疸迅速加深，可并发DIC及肝肾功能衰竭。
b超检查：示强回声的“明亮肝”。CT见肝大片密度减低区，肝活检见小叶中心肝细胞急性脂肪变性。
5妊娠期药物性肝损害有应用损害肝细胞药物史，如氯丙嗪、异烟肼、利福平和巴比妥等，无肝炎症状，表现黄疸及ALT升高可有皮疹，皮肤搔痒，嗜酸性细胞升高，停药后可恢复。
【处理】
1妊娠期早孕合并急性肝炎，应积极治疗，待病情好转后人工流产。妊娠中、晚期应积极保肝治疗，补充维生素C、K，积极治疗妊高征，有黄疸者应住院，按重症肝炎处理。
2分娩期产前备好新鲜血液，产时严格消毒，防治感染，缩短第二产程，以产钳或胎头吸引器助产，防止产道损伤及胎盘残留。胎肩娩出后立即应用缩宫素减少产后出血。重症肝炎，经积极控制24h后，宜剖宫产，同时作好防治肝昏迷及DIC的工作。
3产褥期（1）应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，如头孢菌素或氨苄西林等。（2）HBsAg阳性者产后可以哺乳。乳汁中虽可检验出HBsAg，但可调节婴儿产生HBsAg，有利于消除体内HBsAg，防止母婴传播的根本办法是免疫预防。HBsAg（＋）者不宜哺乳，回奶可用口服生麦芽或乳房外敷芒硝。（3）严密观察病情变化及肝功能变化，对症治疗。
【预防】
1加强围生期保健孕期应加强营养，注意个人卫生及饮食卫生。与肝炎患者有密切接触史者，可注射丙种球蛋白3～6ml，起保护作用。产前检查时常规检测肝功能及肝炎病毒抗原抗体。分娩时严格消毒，隔离，防止产伤及新生儿损伤，防止羊水吸入，减少垂直传播。
2乙型肝炎的免疫预防乙型肝炎的免疫预防的有效办法是注射HBIG或乙型肝炎血源疫苗。我国新生儿出生后常规进行免疫接种。
（1）主动免疫新生儿出生后24h内肌肉注射乙型肝炎基因工程疫苗5μg，生后1个月、6个月再分别注射5μg。新生儿对疫苗的免疫应答良好，体内产生HBsAb，可有效保护肝脏不受HBV的感染。
（2）被动免疫新生儿出生后立即肌肉注射HBIG不低于100U，生后1个月、3个月再各肌肉注射一次，可减少或阻止HBV进入肝脏。
（3）丙型肝炎的预防无特异的免疫方法，减少医源性传播为预防的主要环节，易感人群可注射丙种球蛋白进行被动免疫。对抗HCV阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。
（赵爱欣）
妊娠合并肺结核
【概述】
妊娠合并肺结核近年来虽然在发达国家已较少，但在发展中的国家却并非罕见。在抗结核药物问世之前，结核病无论对孕妇及胎、婴儿均有不良影响，但从20世纪70年代以来，抗结核药物的发展，对孕期的肺结核患者有良效，使妊娠合并肺结核已不成为一个严重的问题。
【妊娠分娩与肺结核的相互影响】
妊娠早孕反应影响进食及营养吸收，加重病人负担，使病情加剧，或原已稳定的病灶恶化。
如有高热及中毒症状，胎儿可因缺氧、营养不良导致流产或早产。
有些严重肺结核的孕妇，结核菌可通过血行播散，经胎盘进入胎儿体内造成宫内感染。
分娩期体力的消耗及第二产程时的排便动作均可引起大咯血、窒息、心衰、呼衰及病灶的扩散。
分娩后腹内压力骤然下降和横膈下降使肺组织扩张，将近痊愈的病灶有重新活动的可能。易误诊为产褥热、肺炎、伤寒和关节炎。
【诊断】
主要依靠病史、症状、体征，尤其是胸部X线检查以及痰液结核菌检查等，一般不难确诊。多数患者在孕前已明确肺结核的诊断及进行过治疗。在妊娠期检查时，遇有低热、盗汗、咳嗽、消瘦及肺尖部听到湿啰音等临床表现时，应想到患有肺结核的可能。通过胸部透视或摄片检查可以明确诊断。
国外有人为减少X线对胎儿的影响，主张先行结核菌素皮内试验，如为阳性，再进行胸部X线摄片检查。但国内一般城市儿童已多有结核感染，对疑有肺结核的孕妇，应先以十万分之一稀释液皮试，如阴性时，再用万分之一稀释液皮试，如仍为阴性，则结核的可能性不大。若呈强阳性反应，则有辅助诊断价值。
对可疑或确诊的肺结核病人，应作痰液涂片抗酸染色找结核菌，或收集24h痰浓缩检菌。必要时进行痰结核菌培养及药敏试验。
由于正常妊娠，尤其是妊娠晚期，血沉亦常增高，有时可高达60mm／h，因此，孕期检查血沉，对结核病的诊断意义不大。
【治疗措施】
1一般治疗及时治疗妊娠呕吐，注意补充营养，供给高蛋白及富有多种维生素的食物，如鸡蛋、豆制品及蔬菜等。肺结核活动期应卧床休息，住房内保持通风和阳光充足等。
2抗结核药物治疗孕妇患活动性肺结核，应及时进行抗痨化学药物治疗。病变进展时，局部血运丰富，药物容易渗入，效果较好。目前常用抗结核药物异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠，称为第一线药物。卡那霉素、利福平和乙胺丁醇等称为第二线药物。一般选择两种药物联合治疗，可消灭少量的耐药菌，取得较好的疗效。
妊娠期抗痨治疗，应根据病灶性质，决定具体治疗措施。如病灶系静止型，一般可于妊娠28周至产后三个月内，给予抗痨治疗，以免病灶复发。对活动型肺结核，确诊后应及时予以抗结核药物治疗。
异烟肼常规剂量为300mg／d，分2～3次口服。近来研究证明，异烟肼的疗效与药物在血清中高峰浓度有关，而和持续浓度关系不大，因此每日1次顿服，效果更好。异烟肼能通过胎盘，但一般认为，治疗剂量不致引起胎儿畸形。链霉素单独应用易产生耐药性，并且易致胎儿第八脑神经损害，可能引起新生儿耳聋，孕妇应尽量避免使用链霉素。
对氨水杨酸钠（PAS）抑菌作用较弱，但不易产生耐药性，在肝脏内进行乙酰化，和异烟肼合用，可使异烟肼在肝内乙酰化减少，有增加异烟肼的作用。一般剂量为每日12g，分3～4次口服。卡那霉素单独使用很快出现耐药性，毒性反应有听神经和肾小管的损害，可出现听力减退、尿蛋白和颗粒管型等。对胎儿亦可发生不良影响，孕期要慎用。
利福平（rifampin）和异烟肼、乙胺丁醇有协同作用，其主要副作用为影响肝功能，谷丙转氨酶升高，甚至发生黄疸。对动物有致畸胎作用，提示人类妊娠期应用利福平要慎重。有人提出孕12周以前禁用，妊娠中期及晚期慎用。剂量为每日600mg，分2～3次口服。乙胺丁醇和异烟肼或利福平合用，疗效较好。常用剂量每日600mg，分2～3次服用。据文献报告，乙胺丁醇无明显致畸作用，不影响胎儿及新生儿的生长和发育。
近年来，国外有人认为异烟肼、乙胺丁醇、链霉素和利福平等，在正常剂量下，对人类胚胎均无致畸作用，并建议对结核病变不广泛者，应用异烟肼加乙胺丁醇治疗。对重症病例（如粟粒性结核）再加用利福平，但不宜使用链霉素。
3手术治疗一般认为，如肺部病变适合手术，孕妇并非禁忌。但应严格掌握手术指征，仅限于对病灶局限，反复咯血或肺结核瘤、空洞经保守无效，考虑手术疗法对母儿有利者。施行手术的时间，以在妊娠16～28周内进行为宜。术式应根据病变程度和范围而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或一侧肺切除。国外亦有人认为，妊娠期或妊娠前施行胸腔手术，不影响本次或以后的妊娠，其产程经过、分娩处理及婴儿预后和未接受手术者无显著不同。
