§§§第一节概述
慢性胰腺炎是指胰腺腺泡和胰腺管的慢性进行性炎症。这种慢性炎症往往引起胰腺实质的纤维化和钙化，以及胰腺管狭窄或扩张，形成假性囊肿甚至脓肿等病理变化。临床主要表现为腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部包块、黄疸和糖尿病。在我国最常见的是因急性胰腺炎反复发作、迁延不愈所致的慢性胰腺炎，而发病隐匿，缓慢起病的慢性胰腺炎虽然也不少，但常常因为症状不突出而被忽视。本病多发生在40岁以上的年龄段中，男性多于女性，病程常在10年以上，有的患者（比如缓慢起病的慢性胰腺炎）可以从无明显症状而直接发展为胰腺功能不全的表现。我国慢性胰腺炎的主要病因是胆道结石、炎症和蛔虫。上述疾患时胆汁可向胰管逆流，造成急性胰腺炎，急性胰腺炎反复发作，最终导致慢性胰腺炎的形成；慢性胰腺炎经久不愈，可并发胰管梗阻、胰管结石等，使病情更趋加重。另外，长期酗酒可造成胰腺细胞变质、坏死或胰管上皮损伤；胰腺附近器官的炎症，重度营养不良、内分泌失调（高钙血症）等也可导致慢性胰腺炎。
§§§第二节诊断
一、诊断要点
（1）有反复发作的急性胰腺炎病史。
（2）反复发作或持续性上腹部疼痛，并放射到左胁、左胸和左肩背。疼痛常因饮酒、饱食或高脂肪高蛋白饮食而诱发，平卧时加重，前倾坐位或侧卧蜷腿时可以减轻，随着胰腺纤维化逐渐发展，腹痛会逐渐减轻，甚至消失，但胰原性腹泻却日趋加重，患者日趋消瘦、甚至可出现恶液质。大多数患者伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、嗳气等症状。
（3）胰原性腹泻是胰腺脂肪酶分泌不足导致的脂肪泻。稀便每日3次～4次以上，量多，有泡沫，恶臭。粪便检查镜下有脂肪滴、脂肪结晶和未消化的纤维。
（4）胰腺病变累及胰岛，胰岛素分泌不足而导致糖尿病。病人可以不出现多饮、多食、多尿症状，多数表现为体重逐渐减轻、乏力，甚至会出现麻木等神经炎的症状，检查血糖或尿糖增高即可以证实。
（5）体征：腹部压痛不显著或仅有轻度压痛，当并发假性囊肿时，腹部可扪及圆形包块。胰头显著纤维化者或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现持续或缓慢逐渐加深的黄疸。
（6）辅助检查。①化验检查：血、尿淀粉酶增高，血糖可增高。糖耐量试验曲线抬高，粪便脂肪滴阳性，血胆红质、血清中胆囊收缩素—胰酶素（CCK-PZ）含量均可增高，胰功肽（BT-PABA）试验尿中PABA的排泄量约为正常的50%。②B超检查：除能显示胆道系统外，还可发现胰腺肿大或缩小，边缘不规则，局限性或弥漫性回声增强光点，有时可见胰管增粗、胰石等，CT检查也可能显示胰的病变。③X线检查：腹部平片偶然可以发现胰石，上消化道钡餐检查可能见到胃与十二指肠受压或其他伴随的病变。④内镜检查：纤维十二指肠镜可能发现乳头病变，内镜逆行胰胆管造影可发现胰管扩张与狭窄及胰石等。
二、鉴别诊断
1．消化性溃疡二者均有腹痛及消化不良表现，但消化性溃疡疼痛有规律性，且没有胰腺内、外分泌不足的表现。X线钡餐检查及纤维胃镜检查可以确诊。
2．小肠吸收不良综合征小肠吸收不良综合征虽然也可以出现脂肪泻，但腹部不适多位于脐周，无急性胰腺炎、胆道疾病和糖尿病病史等特征则可以鉴别。
3．胰腺癌慢性胰腺炎后期可以出现假性囊肿或脓肿，胰头部位的纤维增生可以压迫胆总管而出现黄疸，临床应谨慎鉴别，一方面不要把慢性胰腺炎的一些病理反应当成是胰腺癌而小题大做，另一方面也要警惕慢性胰腺炎的癌变可能。
§§§第三节中西医结合治疗
慢性胰腺炎在发作期的治疗同“急性胰腺炎”。在缓解期的治疗则主要采用中医辨证施治，个别情况要结合西药治疗，对顽固性的腹痛、黄疸等有手术指征者，应采用手术治疗。
一、中医对本病的认识慢性胰腺炎在临床上表现的上腹部疼痛、消化不良、脂肪泻、黄疸以及糖尿病等特征，中医资料分散在“脘痛”“心脾痛”“泻泄”“黄疸”和“消渴”等不同的病证中。历代医家的论述以及对病因病机的认识，可以参见“急性胰腺炎”的有关内容。在此必须指出的是，根据现代医学对慢性胰腺炎病理改变的认识，可以看出慢性胰腺炎最具有特征的病机是“血淤”，其临床表现出的痛、泻、黄、消都与血淤有着不可分割的联系。本病的发生发展，真正体现了叶天士“久病入络”的论述；初病在气分，以痞满疼痛为主，反复发作，则由气分转入血分。王清任指出：“久病入络为血淤。”慢性胰腺炎时，纤维组织增生、胰管狭窄、假性囊肿的形成，均可作为上述观点的见证。因此在治疗上，活血化淤疗法的运用，应该成为本病辨证治疗的基础，在此基础上，腹痛明显者气血同治，采用疏肝理气活血止痛法；消化不良以脂肪泻为主要表现者，活血与疏肝健脾同步进行；黄疸重者，则活血与疏肝利胆双管齐下；消渴表现突出者，则兼用养阴之法。如果是以假性囊肿为主，则光靠活血还不够，尚须加入软坚散结之品。总之，无论临床表现多么复杂，只要抓住了活血化淤，就算抓住了本病的治疗核心。在此我们也就明白了血淤这个病机本不是孤立存在的，它是脏腑功能失调和虚损的产物，同时阻碍气血津液的化生，因而进一步加重了正气的虚损，也更加助长了其他标证的出现，因此，在活血化淤基础上兼顾扶正或祛邪，是慢性胰腺炎的正确治法。
二、辨证分型治疗
（一）气滞血淤型
①症状：脘腹胀满疼痛，有时剧烈如刀割，有时隐隐像针刺，且放射到左胁、左侧肩背，伴恶心、呕吐、嗳气，烦躁易怒，或抑郁寡欢，食欲不振。舌质暗，或有淤斑，苔白，脉沉细，或弦。②治法：疏肝理气，化淤止痛。③方药：清胰汤加减。柴胡15g、黄芩10g、木香15g、炒元胡30g、蒲黄（包）10g、五灵脂10g、当归10g、丹参15g、赤芍10g、红花10g、桃仁10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型多见于慢性胰腺炎在发作间歇期以上腹部疼痛为主者。疏肝理气，活血止痛是常用的止痛方法。上述方药即是清胰汤去大黄、胡黄连、芒硝，重用木香、元胡，并加入了失笑散，再合四物汤之意而成。清胰汤去掉了大黄、芒硝、胡黄连，实际上也就剩疏肝解郁的小柴胡汤了，失笑散是活血止痛之主剂，因病程太久，恐药力不济，故又加上了当归、赤芍、丹参、桃仁、红花。如果肝郁化火，出现口干、口苦，舌苔两边微黄而腻者，则应加上龙胆草、炒栀子、丹皮等；兼有恶心、呕吐者，加入姜半夏、炒吴萸、黄连。
（二）肝郁脾虚型
①症状：上腹部胀满不适，连及两胁，纳呆，便溏，大便泡沫恶臭，或夹有未消化的食物，食油腻之物后尤为显著，大便化验有脂肪滴。伴有乏力，颜面萎黄，少气懒言，舌质淡，体胖有齿印，苔白腻，或有腐苔，脉沉弱。②治法：疏肝健脾止泻。③方药：逍遥散加减。柴胡10g、杭白芍10g、当归10g、丹参10g、赤芍10g、茯苓20g、炒白术30g、炒苡仁15g、苍术10g、内金10g、生熟山楂各30g、炒麦芽15g、甘草5g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型相当于慢性胰腺炎以脂肪泻为主要表现者。临床实践证明，用疏肝健脾法治疗常能获效，缓解之后还应以参苓白术散加减变化长期守方治疗，以求善后。如果肝郁症状较轻，则一开始就可以用参苓白术散合保和丸加减治疗。气虚明显者加生黄芪、党参。
（三）阴虚热淤型
①症状：上腹部隐隐作痛，口干欲饮，乏力，消瘦，五心烦热，腰膝酸软，耳鸣盗汗。或见有饥饿，小便多等。化验空腹和（或）餐后血糖增高，尿糖阳性。舌红少苔，脉弦细带数。②治法：养阴化淤。③方药：玉液汤加减。葛根10g、生地15g、五味子10g、山药15g、花粉10g、知母10g、鸡内金10g、丹参10g、当归15g、赤芍10g、苍术10g、黄芪20g、玄参10g、黄精10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型也就是慢性胰腺炎以糖尿病为主要表现者。因为是缓慢起病，患者在临床上并不一定都有典型的喝得多、吃得多、尿得多，体重减轻等“三多一少”表现，多数患者表现为消瘦明显、乏力，有的患者则表现为四肢麻木、疼痛、蛋白尿等神经炎和微血管病变。因此胰腺炎患者宜经常监测血糖，以便早期发现，早期治疗。上述方药中的黄芪、山药、苍术、玄参，是著名的北京四大名医施今墨先生治疗糖尿病常用的两个药对。据说黄芪和山药相配能降低血糖，苍术和玄参相合有消除尿糖的作用。如今这两个药对已成为中药治疗糖尿病的常用之药了。另外，必须说明，中药治疗糖尿病也是重在整体调节，且对神经炎和微血管病变也有疗效，但如果血糖水平很高者，还须结合西药降糖（如用胰岛素等），读者不可不知。
（四）膈下症积型
①症状：上腹部胀满、疼痛，腹部可触摸到肿物，伴有食欲不振，恶心、呕吐，嗳气，舌质紫暗，苔白，脉沉弦。②治法：活血化淤，消积除症。③方药：膈下逐淤汤加减。当归10g、川芎10g、红花10g、枳实10g、赤芍15g、丹参15g、三棱10g、莪术10g、车前子（包）10g、生苡仁15g、生甘草6g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：慢性胰腺炎当有假性囊肿形成时宜按此进行辨证治疗。膈下逐淤汤是清末医家王清任创立的“逐淤汤”之一。主治积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻、久泻等。应用它治疗假性囊肿疗效肯定。加入三棱、莪术则消积除症更增威力；车前子、生苡仁则利水排脓，更有利于囊肿的消除。这里包含有中西医结合用药的早期思路。
三、西医治疗
（1）急性发作的治疗同“急性胰腺炎”。
（2）腹痛持续不止者，应考虑是否有胰腺假性囊肿，慢性肾周围感染或纤维化形成，胰管结石或狭窄引起胰管梗阻等，并采取相应的措施。
（3）胰源性腹泻：①低脂肪、高蛋白质和高碳水化合物饮食。②胰酶片每次餐后3～5g，两餐之间1～2g，口服。或者用强力胰酶制剂每日3～6g，餐后1～2g，两餐间0．6g，口服。可以使外分泌不足的情况得到中等程度的纠正。③腹泻经久不愈者，应当适当补充脂溶性维生素（如K、A、D）、叶酸及维生素B-12。
（4）有糖尿病者，一般需注射胰岛素，用量则按血糖水平确定。目前胰岛素的注射治疗已方便到了可以家庭注射，一种叫做“诺和笔”的自动注射器，一次性针头，既操作简便，又安全，非常适合于糖尿病的胰岛素家庭治疗。
（5）有以下情况者，可考虑手术治疗：①伴有剧烈顽固性疼痛经内科治疗无效者；②胰腺有假性囊肿并发症或胰腺有结石者；③伴有可用手术治疗的胆道病变，如结石、胆管狭窄；④慢性胰腺炎引起难以消退的黄疸；⑤不能排除并发胰腺癌者。
四、预后及转归反复发作的慢性胰腺炎，经过积极采取中西医结合方法治疗，可缓解症状，减少复发，不少患者可以临床痊愈。晚期则由于全身衰竭、糖尿病的并发症、胆道化脓性感染等原因而预后欠佳。少数病人可演变为胰腺癌。一小部分反复发作的慢性胰腺炎患者可能演变为出血坏死型而死亡。
