保险公司收钱不理赔投保人一怒上法庭
保险“霸王条款”输官司
2002年9月26日，经业务员推荐，赵先生以自已为被保险，以儿子为受益人，购买了中国人寿保险公司兰州分公司的“康宁终身保险”，约定保险金额1万元，交费方式为年交。次日，赵先生交纳了首期保险费1190元，保险公司签发了保险费单。此后，赵先生又交纳了2003年、2004年的保险费。
2004年10月25日至11月4日，赵先生在省人民医院就诊时发现患有冠心病，医院为其实施了冠状动脉介入支架手术。出院后，赵先生要求保险公司理赔。但保险公司拒绝支付保险金。无奈，赵先生只好提起诉讼。
保险公司辩称，双方签订保险合同一事属实，但本次事故不属于“康宁终身保险”约定的重大疾病保险责任。依据保险公司合同的约定，心脏病是指心肌梗塞，手术是指冠状动脉旁路手术，而原告所患疾病是冠心病，原告实施的冠状动脉介入支架手术不属于冠状动脉旁路手术范畴，因此，原告所患疾病不属于保险公司保障的重大疾病范围。另外，依据省人民医院的原告病历，原告三年前即患高脂血症并治疗，原告在投保时未履行如实告知的义务，而高脂血症属于原告应当如实告知的事项。据此，保险公司不承担保险责任，并有权解除保险合同。
2005年3月2日，兰州市城关区人民法院公开审理了此案。法院认为，保险公司提出的抗辩理由不成立。按照保险合同的约定，只要赵先生所患疾病属于“康宁终身保险”约定的重大疾病范围，保险公司即应承担保险责任。依照普通公众的正常理解，冠心病属于心脏病的范围，保险公司将保险合同保障的心脏病范围单方面界定为心肌梗塞，将其他心脏病排斥在保险合同外的做法，依据我国《保险法》第18条的规定，不产生法律效力，所以，赵先生所患疾病属于本案保险合同的保障范围。另外，省人民医院病历中赵先生三年前发现高脂血症并治疗的记裁，属于间接证据，在没有其他相应证据印证的情况下，其本身无法单独直接证明赵先生投保前已患高脂血症，也无法证明投保时故意或过失隐瞒。因此，保险公司关于赵先生违反如实告知义务的主张不成立。
据此，兰州市城关区人民法院于2005年5月17日作出一审判决：一、中国人寿保险公司兰州分公司给付赵先生保险金2万元，并支付逾期付款违约金504元；二、双方签订的保险合同继续有效，原告自被告应当给付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费。案件诉讼费1056元，由保险公司负担。
（晚报记者杨尚荣）
——摘自2005年5月18日《兰州晚报》A17版
[点评]
这是一起典型的保险理赔纠纷案件。
本案的典型在于保险公司与被保险人签订保险合同时，将自己制定的“霸王条款”强加在保险合同中，是在明显扩大免除已方责任而又人为限定理赔范围、被保险人未充分理解合同条款的情况下签订的。这样，在保险事故发生后，保险公司即以“霸王条款”为由，拒绝理赔并解除合同，这显然是一份不公平的保险合同。
《中华人民共和国合同法》第三条规定：“合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加另一方”。第五条规定：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务”。
本案中，保险公司人为限定重大疾病范围和限制医院医生决定采取的治疗方案、手术方案。将心脏病的范围只限定为心肌梗塞，将属于心脏病的包括冠心病在内的其他病症都排除在外，在医学不断发展与进步的今天，将手术只限定在“冠状动脉旁路术”一种上，而原告实施的“冠状动脉介入支架手术”，也是治疗冠心病的有效治疗方法。保险公司无权限制医院医生对病人采取的治疗方案和手术。因此，在签订合同时，保险公司将上述自己的“霸王条款”强加给了原告，而原告又未充分理解，保险公司未尽到“明确说明”的义务，这对原告是不公平的。
《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立在保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”
另外，保险公司仅凭原告三年前的省人民医院的病历并治疗的记载，即认为原告在签订合同时，违反了如实告知义务，又没有其他相应证据印证，缺乏事实，难以形成证据链，无法证明原告投保前故意或过失隐瞒。兰州市城关区人民法院依法一审判决本案，切实维护了被保险人的合法利益。
保险业在我国起步晚，但发展很快。特别是近10年来，发展迅速，这对我国社会主义市场经济发展及保障居民生活起到了具大的积极作用。但目前看，对于保险业相应的配套法规及实施细则规定的制定和完善还相对滞后。，另外，在签订保险合同时，在多数投保人未详细阅读合同条款，也并不十分懂保险业务和相关法律法规，甚至根本就不懂，只是听保险公司的人员口头介绍后，就签订了保险合同，这样，有些保险公司就将一些不合理的条款加在了合同中，就会给投保人带来麻烦和不利因素。因此，在投保时，一定要认真领会保险合同条款的精神，详细了解保险的产品及双方的责任和义务，掌握投保产品的理赔原则，必要时，找律师和相关业务懂的人进行咨询，以免上当或签订不公平的保险合同。
医保已经赔付的部分商业保险公司还赔不赔
唐山法院判决：赔！
（本报记者万静）2003年3月，河北唐山的吴晓媛购买了平安保险的“永利终身保险”及住院治疗等四种附加险，并按时缴纳保费。2006年3月，吴晓媛因病住院治疗，共花费4914.22元，其中个人现金支付1794.35元，医保统筹基金支付2967.87元。吴晓媛出院后，平安保险以吴晓媛住院期间医保支付的医药费不属于投保人实际损失为由，拒绝赔付这部分保险金，只赔付了吴晓媛1794.35元。吴晓媛不服，将平安保险公司起诉到唐山市路南区法院，同时也找到了温俊营来做代理人。
庭审中，双方争议的焦点是医保基金支付的医疗费，是不是投保人的实际支出，对此平安保险该不该理赔？保险公司提出，保险理赔是以补偿为原则的。医保已经赔付的，保险公司就不能再进行理赔，只能就医保未赔付部分进行理赔。
法官经审理认为，根据保险法规定，财产险适用补偿原则，人身保险则适用给付原则。吴晓媛购买的医疗保险属于人身保险范畴，被保险人或受益人可以获得第三者和保险公司的双份赔偿。保险公司在向投保人提供的格式条款中，并没有医保支付的医疗费不给付保险金的规定，因此保险公司应向吴晓媛支付医保已赔部分的保险金。
唐山市路南区人民法院判决认为，根据保险法第68条的规定，医疗保险不适用补偿原则，医保已经赔付的部分，商业保险公司仍应当按保险合同向当事人理赔。
——摘自2007年10月14日《法制日报》11版
[点评]
本案是一起特殊的医疗保险合同纠纷案。
其实，医疗保险合同纠纷案在日常生活中并不少见，但本案中，有两个医保合同，一份是原告吴晓媛2003年3月购买了平安保险公司的“永利终身保险”及住院治疗等四种附加险的合同，一份是吴晓媛购买的社会医疗保险合同。也就是说：吴晓媛与平安保险公司签订了一份保险合同，与社保局签订了一份保险合同，平安保险公司是商业保险公司，社保局是集社会保障福利等内容为一体的综合行政性质的医保单位，二者之间不存在内在的联系。吴晓媛与平安保险公司、社保局各签有一份合同，在执行此份合同条款义务中，与另一份合同不存在互相依赖、互相制约的问题。这样，在理赔时，也就不能理赔此项合同时，以另一份合同是否理赔或怎样理赔为前提。当吴晓媛购买平安保险公司的“永利终身保险”及住院治疗等四种附加险，即签订此份合同时，合同中并未限制吴晓媛购买社会医疗保险的权利，也没有注明医保已经赔付的，平安保险公司就不能再进行理赔的条款内容。吴晓媛购买社会医疗保险时即签订这份合同，也没有同样的限制权利和商业医疗保险不能再进行理赔的条款内容。所以，本案中，不能适用补偿原则，只能适用给付原则。
《中华人民共和国合同法》第三条规定：“合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加另一方。”第六条规定：“当事人行使权利、履行义务应当遵循实信用原则”。第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自已的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”。
《中华人民共和国保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。中国保监会2001年7月25日在答复武汉保监办的《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》中指出：根据保险法第17条规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力，”“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿”。
保险合同是投保人和保险人双方在平等基础上签订的协议。合同的约定，就是双方法执行合同的内容，没有约定的，一方不能强加给另一方。本案中还有一个在保险学界争论的问题，就是医疗保险是属于财产型险还是人身险？这在我国现行保险法中还没有明确规定。而保险的两条基本原则是补偿原则和给付原则。而在实际保险司法实践中，财产型险适用补偿原则，人身险适用于给付原则。
所以，河北省唐山市路南区人民法院依法对本案作出判决：根据保险法第68条的规定，医疗保险不适用补偿原则，医保已经赔付的部分，商业保险公司仍应当按保险合同向当事人理赔。
尽管近年对医疗保险是属于财产型险还是人身险的问题，保险学界仍争论不休，甚至全国各地法院对此类案件的判决结果也有差异，但本案的判决，对此类案件的审理具有象征性的借鉴意义。
火灾引发赔偿纠纷法院判决保险赔偿
“蒙娜丽莎”影楼获赔301万元
本报讯（首席记者刘志广记者陈霞）2005年5月27日，兰州实盈婚纱摄影有限公司与天安保险股份有限公司就实盈婚纱摄影有限公司旗下蒙娜莎婚纱影楼签订了一份包括火灾在内的综合保险合同，约定保险标的为378万，保险期为一年。2005年11月17日晚，蒙娜丽莎影楼发生火灾，影楼向消防部门报损财产为390余万元，而消防部门折旧后核定损失为281万余元。事后，天安保险股份有限公司先行支付了20万元赔款，其余赔款因损失数额存在争议而一直未付。
2006年9月1日，兰州实盈婚纱摄影有限公司向兰州市城关区人民法院提起诉讼，要求天安保险股份有限公司再赔付358万元。天安保险股份有限公司及其甘肃分公司认为兰州实盈婚纱摄影有限公司扩大了损失，索赔证据不足，加上蒙娜丽莎婚纱影楼投保时隐瞒了存在消防隐患的事实，使兰州天安保险股份有限公司在被蒙蔽的情况下签订了保险合同。为此兰州天安保股份有限公司及其甘肃分公司向法庭提起了反诉，要求撤销保险合同并驳回兰州实盈婚纱摄影有限公司的诉讼请求。
城关区人民法院审理认为，兰州实盈婚纱摄影有限公司为蒙娜丽莎婚纱影楼投保时确实没有填写部分安全设施的情况，但兰州天安保险股份有限公司仍然接受了投保，应属默认行为，故对兰州天安保险股份有限公司及其甘肃分公司要求撤销合同的反诉请求不予支持。城关区人民法院最终认定索赔损失应为372万余元。城关区人民法院认为，被告兰州天安保险股份有限公司及其甘肃分公司应承担主要保险赔偿责任。应支付赔偿总额的90%，原告兰州实盈婚纱摄影有限公司因设施不完善造成损失，应承担赔偿总额的10%。据此，兰州市城关区人民法院一审判决兰州天安保险股份有限公司赔偿蒙娜丽莎婚纱影楼335万余元（包括已支付的20万元）。
一审宣判后，兰州天安保险股份有限公司及其甘肃分公司不服，向兰州市中级人民法院提起上诉。
二审法院认为，鉴于消防部门是权威的行政机关，其出具的损失鉴定具有科学性和权威性，所以应按照消防部门核定的损失281万余元的标准进行赔偿，兰州市中级人民法院遂作出终审判决，兰州天安保险股份有限公司赔偿蒙娜丽莎婚纱影楼281万余元，加上兰州天安保险股份有限公司先期已经支付的20万元，蒙娜丽莎婚纱影楼在这次火灾中共得到301万余元的赔偿。
——摘自2007年11月28日《兰州晨报》A07版
[点评]
“天有不测风云，人有旦夕祸福”。买保险就是买平安。随着经济的发展，社会的进步，保险业也随着蓬勃发展，已成为社会保障的重要的一部分。
