【体内过程】硝酸甘油舌下含化易经口腔黏膜吸收,且可避免肝脏“首关消除”,其生物利用度达80%,而口服时仅为8%。含服后1~2min起效,持续20~30min。硝酸甘油也可经皮肤吸收,用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤,可持续较长的有效浓度。
【临床应用】
(1)防治各类心绞痛发作。
(2)急性心肌梗塞。
(3)用于治疗急、慢性充血性心力衰竭。
【不良反应】
(1)一般不良反应多为扩张血管所致。故颅内压增高及青光眼患者禁用。
(2)大剂量可引起高铁血红蛋白血症。
【用法】含服片:0.3mg;0.6mg。2次/d,0.3mg/次。
硝酸异山梨酯(消心痛)
同戊四硝酯一样属于长效硝酸酯类,舌下含服起效慢,其作用较硝酸甘油弱而持久,一般用于预防心绞痛发作。硝酸异山梨酯的代谢物单硝酸异山梨酯因无首关效应,口服后血药浓度高,t1/2约为4~5h,持续作用可达8h。
【用法】片剂:2.5mg;5mg;10mg。2~3次/d,5~10mg/次。
4.4.2b-受体阻断药
本类代表药物为普萘洛尔,此外尚有美托洛尔和阿替洛尔等。可使心绞痛发作次数减少,运动耐受力提高,减少硝酸甘油用量。本类药物通过阻断b-受体,改善心肌缺血区供血,用于治疗对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛。
4.4.3钙拮抗药
常用于抗心绞痛的有硝苯地平(心痛定)、维拉帕米(异博定)、地尔硫卓(硫氮卓酮)及普尼拉明(心可定)等。这类药物通过降低心肌耗氧量,舒张冠状血管,保护缺血心肌细胞而发挥抗心绞痛作用。
硝苯地平对变异性心绞痛最有效,对老年患者尤为适用。
维拉帕米对变异性心绞痛疗效近似硝苯地平,对稳定型心绞痛亦有效。
地尔硫卓对变异性、稳定性及不稳定性心绞痛均可应用,其作用强度介于上述二者之间。
4.5抗高血压药
4.5.1高血压的定义
高血压是血压(收缩压/舒张压)超过18.7kPa/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)者,同时伴有动脉血管功能及组织结构形态重建。
高血压患者血压越高,将来发生脑卒中、心衰、心肌梗死、肾衰竭等的概率就越高,经药物治疗血压获得有效、平稳的控制,可显着减少卒中、心衰、心梗、肾衰等的发生率。一线抗高血压药有利尿药、b-受体阻断药及a1-受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药以及钙通道阻滞药。
4.5.2常用抗高血压药
氢氯噻嗪
单用作为治疗轻度高血压的首选药,或与其他抗高血压药如b-受体阻断药、转化酶抑制药、钙通道阻滞药、血管扩张药联合应用治疗各种高血压。
长期应用后,常见低血钾、低血钠及低血镁,增加血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇含量,增加尿酸和血浆肾素活性,加剧高脂血症等。
可乐定
可作用于中枢a1-受体,产生降压、镇静作用,还有抑制胃酸分泌的作用,能缓解阿片类药物的戒断症状。临床用于治疗中重度高血压,特别适用于兼有胃溃疡的高血压病人。也可用于控制阿片类药物的戒断症状。口服,0.075~0.15mg/次,3次/d。肌肉注射或静脉注射,0.15~0.3mg/次,必要时6h重复一次。
可引起口干、嗜睡、眩晕、便秘、直立性低血压、勃起功能障碍、心动过缓,久用引起水钠潴留。不宜用于中枢神经处于抑制状态的患者,也不宜用于需高度集中注意力的工作者。
莫索尼定
为第二代中枢性降压药,在降压时不减慢心率,也无明显中枢镇静作用。高血压患者一次口服0.2~0.4mg,1次/d,于给药后2~4h降压作用最强,药效可维持24h,长期用药有良好降压效果。
哌唑嗪
口服易吸收,首关消除显着,生物利用度为43%~85%。降压时不增快心率。长期应用能改善脂质代谢。可单用治疗轻度、中度高血压。对妊娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响,也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者。口服哌唑嗪,lmg/次,3次/d。
首次用药后可能发生严重的直立性低血压、心悸、晕厥等,称“首剂现象”。将首次用药量减为0.5mg并睡前服用可减轻或避免“首剂现象”。
普萘洛尔
普萘洛尔抗高血压作用主要与其阻断b-受体有关。可通过多种作用途径而产生降压作用:①抑制肾素释放:阻碍肾素-血管紧张素和醛固酮系统对血压的调节。②抑制心肌收缩力,减慢心率,使心排出量减少。③阻断突触前膜b-受体,使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。④作用于中枢b-受体,影响中枢性血压调节机制而降压等。
b-受体阻断药对年轻高血压患者、心排出量及肾素活性偏高者疗效较好,心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑等也是应用b-受体阻断药的适应证。其优点为不引起直立性低血压,较少引起头痛和心悸,且与利尿药合用时,对多数高血压患者有效。口服,10~20mg/次,3~4次/d,以后每周增加剂量10~20mg,每日最大剂量不超过120mg。
拉贝洛尔
既可阻断a-受体,也可阻断b-受体,故降压效果显现较快。用于治疗中度或重度高血压,老年人使用较为安全,但应从小剂量开始。口服,50~100mg/次,2次/d;高血压急症可缓慢静脉注射20~40mg/次,24h累计总量不超过200mg。
卡托普利
卡托普利口服吸收快,生物利用度为65%,食物影响其吸收,因此,宜在进餐前1h服用。临床用于治疗原发性及肾性高血压,一般使血压降低15%~25%。对中度及重度高血压合用利尿药,可增强降压效果,减少不良反应的发生。口服,开始12.5~25mg/次,渐增至50mg/次,2~3次/d,每日最大剂量为450mg。
长期用药,可出现频繁的干咳、皮疹伴有发热、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、味觉缺失等,一般都较短暂,可自行消失。
依那普利
口服后代谢成活性物依那普利拉,它对ACE的抑制作用较依那普利强20倍,是卡托普利的11.5倍。用于原发性及肾性高血压的患者,也可用于高血压合并糖尿病患者。口服依那普利l0mg,于4h抑制ACE的作用最强,作用可维持24h。其抗高血压疗效与卡托普利相似,但降压作用强而持久,不良反应少。
氯沙坦
选择性血管紧张素Ⅱ受体阻断药,能逆转左心室肥厚,促进尿酸排泄。用于治疗高血压,也用于治疗心衰,防止心血管肥厚,一次口服作用可维持24h。口服,50mg/次,1次/d,或25mg/次,2次/d。
血管紧张素Ⅱ受体阻断剂还有维沙坦(缬沙坦)、依贝沙坦、伊普沙坦等。
钙通道阻滞药
口服硝苯地平缓释片,20mg/次,2次/d,必要时可增加到40mg/次。硝苯地平控释剂:口服,30mg/次,1次/d。口服非洛地平缓释片,5mg/次,1次/d。
硝普钠
为一强效、速效血管舒张药,用于治疗高血压危象、外科控制性降压及心功能不全。粉针剂50mg,临用前用5%葡萄糖溶液2~3ml溶解,再用同一溶液500ml稀释后缓慢静脉滴注(现多采用恒速输液泵静脉给药),速度每分钟不超过1~3mg/kg。所用容器应避光,配制超过4h的溶液不宜使用。常见不良反应有头痛、心悸、呕吐、出汗等。肾功能不全者慎用,孕妇禁用。因遇光可加速硝普钠分解,故其粉针和溶液应避光。