1.乙肝患者如何判断自己病情轻重？
慢性乙肝发展的整个过程，也是指病情逐渐向恶化方向发展的过程，可描述为以下几个阶段：第一阶段：无症状表面阳性携带状态。第二阶段：慢性轻度肝炎（过去称为慢性迁延性肝炎）。第三阶段：慢性中度和重度肝炎（过去称为慢性活动性肝炎）。第四阶段：慢性重型（过去称为慢性重症）。第五阶段：肝硬化。第六阶段：肝癌。这6个阶段是慢性乙肝的自然发展过程，但又极少有人不折不扣沿其过程发展，绝大多数的患者可长期稳定于第一阶段，而只有少数慢性乙肝患者会发展到第五、第六阶段。这6个阶段患者人数呈现出倒金字塔型分布，那么患者本人怎样才知道自己的病情在向不好的方面转化呢？
（1）是否已由无症状表面抗原阳性携带者发展为慢性轻度肝炎（迁延性的慢性肝炎）？
绝大多数的（50%～80%）乙肝患者是以无症状表面抗原阳性携带者的形式存在，可正常生活、学习和工作，一般来说，他们不属于现行发病的患者，无须治疗。每年定期复查肝功，若正常，可继续工作；若不正常，有乏力、肝区不适、食欲不振、尿黄等症状，化验发现谷丙转氨酶（ALT）轻度异常，此时可认为已由病毒携带状态发展为轻度的慢性肝炎，应在正规医生的指导下用药治疗。
（2）是否由轻度慢性乙肝发展成为中度、重度慢性乙肝？
轻度慢性乙肝一般症状不明显，肝功轻度异常，如症状日益加重、体征日见明显，肝功严重异常，则表示慢性肝炎已进入中度、重度阶段，症状方面可见明显的消化道症状（食欲不振、恶心、呕吐、便溏、腹胀等），体征方面可见面色萎黄或晦暗，有肝掌（手掌鱼际部位可见点状或片状红色淤血形状）、蜘蛛痣（皮肤表面出现的形似小蜘蛛状的毛细血管增粗改变），从化验指标看，ALT明显升高，血清胆红素（BIL）达到40～170微摩尔/升，凝血酶原活动度（PA）64%以下，球蛋白（GLO）明显升高，此时，反映了慢性活动性的特点，容易向慢性重型或肝硬化发展。
（3）是否已发展成为慢性重型肝炎？
慢性重型肝炎标志着肝脏已发生了大片或亚大片状坏死，病情危重，可伴随多种并发症，表现主要为严重的消化道症状、重度乏力和肝昏迷、腹水、消化道出血等并发症，从化验指标看，BIL超过了170微摩尔/升，PA下降至40%以下。本型病情严重，死亡率极高，一定要早期诊断，争取抢救时机。
（4）是否已由慢性肝炎发展为肝硬化？
肝硬化多由慢性活动性（中度或重度）肝炎发展而来，少数由ASC或轻度慢性肝炎发展而来，除了具备肝炎的一些共同表现外，特征性的表现还有面色黎黑、腹部胀满、下肢水肿、鼻牙出血等。主要从化验指标和影像学检查得到证实，从化验指标看，白蛋白降低，球蛋白升高（γ球蛋白达到29%以上），PA常在65%以下，B超等影像学检查提示肝脏缩小、有结节形成，门脉增宽等，胃肠道造影示食管、胃底静脉曲张。该型的中、晚期常可伴随腹水、消化道出血等并发症。
（5）是否已由慢性肝炎发展为肝癌？
肝癌的早期可无明显的症状，可靠的诊断来自于影像学检查，如CT、磁共振、B超等，化验甲胎蛋白持续大于400纳克/毫升的慢性肝炎患者尤其要注意及时进行影像学检查，做到早期诊断、早期治疗。中、晚期的肝癌一般都有明显的症状和体征，如肝区疼痛、消瘦明显、肝脏肿大等，尤其是肝硬化患者，出现这些情况时，一定要注意排除肝癌的可能，及时进行影像学检查是十分必要的。
肝癌发现的早晚直接影响到治疗效果，发现的越早越有治疗效果。
2.慢性乙肝病情轻重的最新诊断标准是什么？
慢性乙肝患者众多，病情轻重迥然不同，根据2000年9月中华医学会颁布的《病毒性肝炎防治方案》制定的病毒性肝炎诊断标准，慢性乙肝依据病情轻重，分为轻度、中度、重度和重型4个阶段。
急性乙肝病程超过半年，或原有乙肝、或乙肝病毒表面抗原携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性乙型肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可做出相应诊断。
为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：
（1）轻度：临床症状（疲乏无力、食欲减退、恶心、腹胀、尿黄等）、体征（肝脾肿大、肝区叩击痛等）轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。具体如下：谷丙或谷草转氨酶40～120国际单位/升，血清胆红素17.1～34.2微摩尔/升，白蛋白大于等于35克/升，白蛋白/球蛋白比值大于1.4，电泳γ球蛋白小于等于21%，凝血酶原活动度大于70%，胆碱酯酶大于5400单位/升。
（2）中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间，具体如下：谷丙或谷草转氨酶120～200国际单位/升，血清胆红素34.2～85.5微摩尔/升，白蛋白32～34克/升，白蛋白/球蛋白比值1.0～1.3，电泳γ球蛋白22%～26%，凝血酶原活动度大于60%～70%，胆碱酯酶4500～5400单位/升。
（3）重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门脉高压症者。具体如下：谷丙或谷草转氨酶大于200国际单位/升，血清胆红素大于85.5微摩尔/升，白蛋白小于32克/升，白蛋白/球蛋白比值小于1.0，电泳γ球蛋白大于等于26%，凝血酶原活动度40%～60%，胆碱酯酶小于4500单位/升。
（4）慢性重型肝炎：其发病基础有①慢性肝炎或肝硬化病史；
②慢性乙肝病毒携带史；③无明确的肝病史及无乙肝病毒表面抗原携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿刺检查支持慢性肝炎；④慢性乙型或丙型肝炎，或慢性乙肝病毒表面抗原携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10倍）。
为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期。①早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值10倍，凝血酶原活动度40%～30%，或经病理学证实。
但未发生明显的脑病，亦出现腹水。②中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度30%～20%。
③晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度小于20%。
B超检查结构可供慢性肝炎诊断的参考。①轻度：B超检查肝脾无明显异常改变。②中度：B超检查可见肝内回声增粗，肝脏和（或）脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。③重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝、肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。
3.慢性乙肝的病理诊断标准是什么？
组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺，标本长度须在1厘米以上（1.5～2.5厘米）。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿刺标本应做连续切片，常规做苏木精－伊红（HE）及网状纤维和（或）Massn三色染色，以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度状态。病理医师要加强肝脏病变的基本功训练，力求对病变定性正确，划分程度恰当，并密切与临床相结合，以保证组织病理学诊断的准确性。
（1）慢性肝炎的基本病理改变：小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维，主要病变为炎症坏死及纤维化。
①炎症坏死：常见有点、灶状坏死，融合坏死，碎屑坏死及桥接坏死，后两者与预后关系密切，是判断炎症活动度的重要形态学指标。
a.碎屑坏死（PN）：又称界面肝炎，系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死，特点为单个核细胞浸润，交界带肝细胞坏死，肝星状细胞增生，可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度可分为轻、中、重度，是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。
轻度 发生于部分汇管区，界板破坏范围小，界面肝炎局限；中度 大部分汇管区受累，界板破坏可达50%，界面肝炎明显；重度 炎症致汇管区扩大，PN广泛。炎症坏死深达小叶中心带，致叶边界严重参差不齐，可致汇管区周围较广泛胶原沉积。
b.桥接坏死（BN）：为较广泛的融合性坏死，根据坏死连接部分3类。
汇管区－汇管区（P－P）BN，主要由汇管区炎症及PN发展形成；汇管区－小叶中央区（P－C）BN，沿肝腺泡3E小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，常致小叶结构破坏；中央－中央（C－C）BN，两个小叶中心带的坏死相融合。
BN常导致桥接纤维化，与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。
②纤维化：指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1～4期（S1～4）。
S1包括汇管区、汇管区周围纤维化和局限窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，两者均不影响小叶结构的完整性。
S2纤维间隔即桥接纤维化，主要由桥接坏死发展而来，本期虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部分仍保留。
S3大量纤维间隔、分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门脉高压和食管静脉曲张。
S4早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松，改建尚不充分。这与肝硬化不同，在肝硬化时，纤维间隔包绕于假小叶周围，间隔内胶原及弹力纤维经改建，多环绕假小叶呈平行排列。
（2）慢性肝炎病变的分级、分期：将炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（G代表炎症）和1～4期（S代表肝纤维化）。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度定级。当两者不一致时，总的炎症活动度（G）以高者为准。炎症0级（G0）：
汇管区及周围无炎症，小叶内无炎症。炎症1级（G1）：汇管区炎症，小叶内变性及少数点、灶状坏死灶。炎症2级（G2）：轻度碎屑坏死，小叶内变性，点、灶状坏死或嗜酸小体。炎症3级（G3）：中度碎屑坏死，小叶内变性、融合坏死或见桥样坏死。炎症4级（G4）：重度碎屑坏死，小叶内桥样坏死范围广，累及多个。肝纤维化1级（S1）：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化。肝纤维化2级（S2）：汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留。肝纤维化3级（S3）：纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化。肝纤维化4级（S4）：早期肝硬化。
（3）慢性肝炎的程度划分：慢性肝炎按活动度（G）可分为轻、中、重三度。
①轻度慢性肝炎（包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎）：G1～2，S0～2。
肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；汇管区有（无）炎症细胞浸润、扩大，有的无局限性碎屑坏死（界面肝炎）；小叶结构完整。
②中度慢性肝炎（相当于原中型慢性活动性肝炎）G3，S1～3。
汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死；纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
③重度慢性肝炎（相当于原重型慢性活动性肝炎）：G4，S2～4。
汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；桥接坏死累及多数小叶；大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。
（4）慢性肝炎的组织病理学诊断：组织病理学诊断包括病因（根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结构确定病因）、病变程度及分级分期结果。例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，G3/S4；病毒性肝炎，乙型＋丙型，慢性，重度，G4/S3。
（5）慢性重型肝炎的病理改变：病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
