（2）告知：向患者和（或）家属解释气管内吸痰的必要性及可能引起的不适。
（3）危险环节：缺氧、气道黏膜损伤、出血、心律失常、支气管痉挛、颅内压增高、心跳骤停、呼吸骤停、感染等。
（4）观察要点
①严格执行无菌操作。
②正确连接密闭式吸痰装置
③呼吸情况。
④分泌物量、颜色、性状。
⑤SaO2/SpO2的水平。
⑥生命体征和总体状况及病人的主诉。
⑦人工气道通畅性。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者的呼吸道分泌物及时得到吸引，气道通畅。
（2）无并发症发生。
（3）准确记录。
每24～72小时更换密闭式吸痰管（根据不同密闭式吸痰管的种类），更换日期标签贴在密闭式吸痰管负压控制开关上。
16.简易呼吸器（BVM装置）人工呼吸操作流程和标准
【目标】患者经简易呼吸器（BVM装置）通气支持后维持有效的通气及氧合。
【标准程序】
（1）评估
①评估患者病情及人工呼吸的需求。
②患者意识、体重。
③简易呼吸器的性能、面罩大小。
④氧源、吸引器。
（2）告知：向患者及其家属解释目的、操作过程及可能的并发症。
（3）危险环节
①通气不足。
②上呼吸道阻塞致病情恶化。
③胃胀气、反流及误吸。
（4）观察要点
①观察人工呼吸的效果。
②BVM装置无漏气声音。
③胸廓适度起伏，潮气量6~7?fffde008?fffde009ml/kg。
④SaO2/SpO2水平。
⑤胃部是否胀气。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者的气道开放手法正确，气道保持通畅。
（2）患者氧合状况得到改善。
（3）无明显胃胀气和气压伤等并发症。
（4）准确记录。
17.无创机械通气患者的护理流程和标准
【目标】
（1）患者的通气和（或）氧合得到改善。
（2）减少呼吸作功。
【标准程序】
（1）评估
①评估患者的病情及是否需要行无创通气。
②患者的意识及配合程度。
③患者气道自洁能力。
④无创呼吸机的性能、电源、氧源、吸引器的性能。
（2）告知：向患者及其家属解释行无创通气的目的、操作过程，以及可能的并发症和如何配合。
（3）危险因素：胃胀气、面部压疮、气压伤、二氧化碳潴留、低氧等。
（4）观察要点
①SaO2/SpO2水平、血气分析、呼吸频率。
②意识状态。
③呼吸机装置无明显漏气，患者气道通畅。
④及时清除患者呼吸道分泌物。
⑤观察呼吸机相关参数，及时处理报警。
⑥局部受压皮肤的观察。
⑦及时发现胃胀气及误吸。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者氧合和通气得到改善或及时改为有创通气。
（2）呼吸道分泌物得到及时吸引。
（3）无并发症发生。
（4）准确记录。
（5）呼吸机报警限设定合适。
18.有创机械通气患者的护理流程和标准
【目标】
（1）机械通气患者得到足够的通气，改善氧合。
（2）并发症减至最低。
【标准程序】
（1）评估
①评估患者病情、年龄、体重（kg）。
②患者的意识及配合程度。
③呼吸机、电源、氧源、气源、吸引器等状况。
④人工气道的位置及通畅性。
（2）告知：向患者及其家属解释目的、操作过程及可能的并发症以及如何配合等。
（3）危险环节
①通气不足、通气过度。
②气压伤。
③心排血量降低。
④呼吸机相关性肺炎。
⑤误吸。
⑥呼吸机依赖。
⑦报警及参数设置不当。
（4）观察要点
①SaO2/SpO2水平、血气分析、呼吸频率、肺部呼吸音。
②呼吸机运作正常，观察呼吸机相关参数，及时处理报警。
③患者生命体征及意识的观察。
④保持人工气道在位通畅。
⑤气道温湿化、肺部护理。
⑥气囊压力的检测。
⑦口腔护理。
⑧呼吸机管路中冷凝水及时处理。
（5）记录。
【预期结果】
（1）患者的通气及氧合状态得到改善。
（2）在机械通气期间无并发症发生（如过度通气、通气不足或气压伤）。
（3）气道湿化方式选择恰当，湿化效果满意。
（4）呼吸机管道内的冷凝水得到及时正确清除。
（5）呼吸机的报警限设定合理，报警能得到及时正确处理。
（6）患者床旁备有简易呼吸器及给氧、吸痰等急救装置。
（7）部件齐全，性能良好，接头吻合。
（8）准确记录。
19.经口气管插管患者的口腔护理流程和标准
【目标】保持患者的口腔清洁，及时发现口腔黏膜及舌苔的变化，将口腔感染、呼吸机相关性肺炎等并发症减至最少。
【标准程序】
（1）评估
①患者口腔卫生状况。
②患者的口腔黏膜、牙龈、舌苔、酸碱度、气味、口唇。
③人工气道固定带的清洁度。
④患者的呼吸循环情况、意识水平、镇静水平、气管插管深度、气囊压力等。
（2）告知：向患者及其家属解释目的、操作过程及可能的并发症。
（3）危险环节
①气管插管脱出、移位。
②生命体征改变。
③口腔、舌、口唇黏膜压迫性溃疡。
④误吸。
⑤呼吸机相关性肺炎。
（4）观察要点
①患者的耐受性。
②生命体征及SpO2的波动。
③气囊内压力的监测。
④棉球湿度适中，棉球要夹紧，擦洗动作轻柔。
⑤及时吸引口腔中的分泌物及冲洗液。
⑥评估气管插管刻度后固定气管插管。
⑦听诊肺部呼吸音，确认气管插管的位置。
（5）记录。
【预期结果】
（1）口腔清洁，分泌物及时清除，无异味。
（2）气管插管无移位和脱出。
（3）口腔黏膜无溃疡和损伤。
（4）口唇无压迫性溃疡。
（5）口腔护理至少每日2次。
20.心电监护仪的应用
【目标】持续监测心电活动，监测生命体征，为评估病情、治疗及护理提供依据。
【标准程序】
（1）评估
①心电监护仪性能良好，处于备用状态。
②床边电源性能良好。
③病人的年龄、病情、皮肤情况、测血压肢体活动度、测血氧饱和度手指的情况（是否涂指甲油）。
（2）告知
①心电监护的目的、过程。
②可能的并发症（贴电极片处破损、过敏、测血压侧肢体肿胀）。
③不可自行调整监护仪设置参数。
（3）危险环节
①电极片及导线正确放置，与监护仪导线的正确连接。
②正确设置报警范围。
③每日检查电极片，必要时更换。
④肢体、血压袖带匹配，箭头标志指向动脉搏动处。
⑤选择P、QRS、T波显示清晰的导联，调节振幅。
（4）观察要点
①生命体征及患者的整体状况。
②各数值监测的准确性。
③局部皮肤情况。
④及时正确处理各种报警。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者的心电监护得到持续监测，为临床治疗、护理提供依据。
（2）无意外并发症发生。
（3）准确记录。
21.电除颤术
【目标】安全及时地给患者行电除颤，纠正、治疗心律失常，恢复窦性心律。
【标准程序】
（1）评估
①除颤仪的性能及充电状况。
②病人的年龄、意识状态、心律失常的类型。
（2）告知：电除颤带来的不适及并发症（电击伤、皮肤灼伤）。
（3）危险环节
①充分暴露胸前皮肤。
②正确识别心律失常的类型。
③均匀的涂抹导电胶。
④选择合适的能量。
⑤正确放置电极板。
⑥放电时呼唤周围人员勿触及床栏。
（4）观察要点
①监测患者的心律、心率及其他生命体征。
②监测患者的神志情况。
③局部皮肤。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者心律失常得到及时发现和有效控制。
（2）患者安全、无并发症发生。
（3）工作人员安全。
（4）准确记录。
22.动脉导管置入术
【目标】采用无菌技术安全置入患者的动脉导管，正确连接压力换能器。
【标准程序】
（1）评估
①患者穿刺处无红、肿、硬结、瘢痕及炎症。
②如为桡动脉穿刺，穿刺前需做改良式Allen?fffde10bs试验。
（2）告知
①动脉导管置入的目的、过程、可能的并发症（局部血肿、?fffde008感染等）。?fffde009
②成功置入后相关注意事项（妥善固定，保持通畅、无菌）。
（3）危险环节
①严格执行无菌操作。
②正确固定导管。
③血管内导管感染。
（4）观察要点
①穿刺点有无并发症发生。
②穿刺肢体远端血液循环，皮肤温度、色泽。
（5）记录。
【结果标准】
（1）安全置入动脉导管。
（2）置管过程符合无菌技术及标准防护要求。
（3）准确记录。
23.动脉血压监测
【目标】持续监测患者动脉血压，准确地反应患者的血流动力学状况。
【标准程序】
（1）评估
①患者年龄、性别、体重、基础血压水平。
②监护仪、测压系统性能良好。
（2）告知
①动脉血压监测的必要性、过程及并发症（导管移位、血肿、感染、血栓）。
②换能器与右心房的位置相平行。
③不可随意调整监护仪设置。
（3）危险环节
①正确并紧密连接换能器与电缆线。
②确保换能器与右心房在同一水平，调零。
③整个测压系统中无气泡、无扭曲。
④加压袋压力在合适范围。
⑤设立适当的报警范围。
⑥换能器与导管连接紧密。
（4）观察要点
①压力波形、数值稳定。
②穿刺点局部有无红、肿、脓点、硬结。
③穿刺肢体远端血液循环情况。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者动脉血压得到持续监测，为临床治疗、护理提供依据。
（2）早期发现潜在的危险因素并采取适当措施。
（3）准确记录。
24.动脉导管拔除术
【目标】采用无菌技术，安全舒适地拔除患者的动脉导管。
【标准程序】
（1）评估
①与患者凝血功能相关的实验室指标。
②根据血流动力学状态判断动脉导管拔除的时机。
（2）告知
①动脉导管拔除目的、过程、可能并发症（血肿）。
②1小时内不要剧烈活动穿刺侧肢体。
③拔除当日不可清洗穿刺局部，保持局部清洁、干燥。
（3）危险环节
①严格执行无菌操作。
②正确按压拔管部位至不出血。
③无菌操作。
（4）观察要点
①监测无创血压。
②穿刺部位有无再出血及血肿形成。
（5）记录。
【结果标准】
（1）整个过程患者的不适减至最小。
（2）早期发现并发症并及时处理。
（3）准确记录。
25.动脉血气标本采集技术
【目标】
（1）正确采集血标本，进行有效血气分析。
（2）通过血气分析，准确判断氧合和通气情况，为治疗提供依据。
【标准程序】
（1）评估
①患者生命体征。
②局部穿刺部位皮肤情况及动脉搏动情况。
（2）告知：向患者及其家属解释目的、操作过程及可能的并发症。嘱患者抽血时尽量放松，平静呼吸，以免影响结果。
（3）危险环节
①误入静脉。
②出血、血肿。
（4）观察要点
①严格执行无菌操作。
②患者的主诉。
③局部皮肤的观察。
④防止标本凝血、溶血、混入空气。
⑤血气结果的观察与分析。
（5）记录。
【结果标准】
（1）穿刺部位准确，一次穿刺成功，准确采集到动脉血液。
（2）严格无菌操作，消毒范围够大。
（3）注射器内未有空气混入。
（4）穿刺部位压迫至不出血为止，穿刺点未发生血肿及淤青。
（5）采血量适当，患者对穿刺技术满意。
（6）记录准确。
26.中心静脉导管置入术
【目标】采用无菌技术安全置入患者的中心静脉导管。
【标准程序】
（1）评估
①所用物品性能完好，处于备用状态。
②患者穿刺处无红、肿、硬结、瘢痕及炎症。
（2）告知
①中心静脉导管置入的目的、过程、可能的并发症（血肿、感染、血胸、气胸、血气胸、心律失常）。
②成功置入后相关注意事项（妥善固定，保持通畅、无菌）。
（3）危险环节
①严格执行无菌操作技术。
②排尽导管中气泡。
②导管固定牢固。
③穿刺后检查回血是否通畅，封管。
（4）观察要点
①导管在位、通畅。
②导管标识清楚。
②生命体征的监测及主诉。
（5）记录。
【结果标准】
（1）安全置入中心静脉导管。
（2）整个过程无并发症。
（3）准确记录。
27.中心静脉压（CVP）监测
【目标】准确测得患者CVP，了解患者血流动力学状况。
【标准程序】
（1）评估
①患者心率、血压、是否应用PEEP及PEEP水平。
②监护仪、测压系统性能良好。
（2）告知
①CVP监测的必要性、过程及并发症（导管移位）。
②换能器与右心房的位置相平行。
③不可随意调整监护仪设置。
（3）危险环节
①正确并紧密连接换能器与电缆线。
②正确牢固的连接换能器与置管。
③确保换能器与右心房在同一水平，调零。
④整个测压系统中无气泡、无扭曲。
⑤加压袋压力在合适范围。
⑥设立适当的报警范围。
（4）观察要点
①波形、数值稳定。
②穿刺点局部有无红、肿、脓点、硬结。
③导管固定是否完好。
④测压系统中有无气泡，管路有无扭曲。
（5）记录。
【结果标准】
（1）准确监测中心静脉压，为临床治疗、护理提供依据。
（2）早期发现潜在危险并采取适当措施。
（3）准确记录。
28.中心静脉导管拔除操作规程
【目标】采用无菌技术安全舒适拔除患者的中心静脉导管。
【标准程序】
（1）评估
①与患者凝血功能相关的实验室指标。
②根据病情评估中心静脉导管拔除的时机。
（2）告知
①中心静脉导管拔除目的、过程、可能并发症（血肿、感染）。
②拔除当日不可清洗穿刺局部，保持局部清洁、干燥。
（3）危险环节
①严格执行无菌操作。
②按压时间及按压部位的准确性（上腔静脉置管拔管过程中嘱患者屏气，拔出导管后正常呼吸）。
（4）观察要点
①穿刺点周围的皮肤。
②患者呼吸频率、节律。
（5）记录。
【结果标准】
（1）整个拔管过程患者的不适减至最小。
（2）早期发现并发症，及时处理。
（3）准确记录。
