一、恶心、呕吐
麻醉和手术可引起较多患者术后恶心、呕吐，通常作为术后不良反应来对待。严重的恶心、呕吐引起的体液丢失、电解质紊乱使病人住院时间延长，增加患者痛苦。尤其是全麻LC术后恶心、呕吐的发生率可高达50%以上，严重影响患者的术后恢复。大多数医院LC不用胃管和进行肠道准备，术后胃肠内积气和潴留容易发生，加上手术和麻醉的刺激，LC术后发生恶心、呕吐的情形可以多种多样，但促使发病的因素是可以确定和预测的，女性病人、晕动病病人、偏头痛病人及术后阿片类药物的应用、手术时间较长、既往术后呕吐病史等因素与术后恶心、呕吐的发病存在显著的相关性。
1.恶心是一种来自咽喉和上腹部的无痛性不适感，常伴有想要呕吐或即将呕吐的感觉，持续时间可长可短，多数患者表现为波浪式发作。恶心可发生在呕吐前，亦可单独发病。
2.呕吐是上消化道内容物通过口腔的快速排泄过程，常常伴随在恶心之后，中青年患者呕吐物多为黄色或绿色胆汁，老年或有消化道疾病患者呕吐物可为细颗粒的棕色。无医疗干预的情况下，术后当日呕吐的频率可达到5-10次，严重者高频率呕吐可持续数日且伴有胸骨后烧灼感，这种情况多见于胆汁返流性食道炎。
3.干呕时没有消化道内容物的排出，但参与活动的肌肉与呕吐相同。
4.术后诱发因素多与患者床上活动有关，个别患者可伴有眩晕，但都不伴有头痛症状。有时呕吐与术后应用甲硝唑有关。
药物止吐机制：催吐反应过程中主要有四种受体参与，分别是多巴胺受体、组织胺（H1）受体、M-胆碱能受体和5-HT3受体。这些药物的作用可分别被不同的药物所阻滞，这也是应用药物治疗术后呕吐的机制。多巴胺受体阻滞剂和5-HT3受体阻滞剂是常用的预防和治疗手术过程中和术后发生的恶心、呕吐。氟哌啶是一种多巴胺受体阻滞剂，对各种术后恶心、呕吐有较好的治疗作用，在防治术后恶心、呕吐方面的效果明显优于多巴胺能受体阻滞剂胃复安，静脉注射能立即缓解症状。嗜睡是其主要的不良反应，过量应用可引起锥体外系症状。蒽丹西酮和多西酮是一种新型的5-HT3受体拮抗剂，能选择性作用于外周迷走神经末梢和中枢化学感受区的5-HT3受体，麻醉结束前15-30min给予预防剂量的药物能显著减少恶心呕吐的发生，也可静脉注射治疗已经发生的恶心呕吐。对患有或可能发生心脏传导间期延长的病人，特别是QT间期延长者，应谨慎使用5-HT3受体拮抗剂。
治疗措施：LC术后呕吐的情形不一，有的患者在术后数小时内呕吐自行缓解。多数呕吐患者需要药物治疗，临床上多选用胃复安肌注，效果不佳时，隔六小时重复用药；也可选用两种药物止吐。呕吐特别频繁，可选择胃肠减压，也可选用罗赛克静脉注射，也可起到较好的止吐和缓解胸骨后烧灼感；老年或体质弱的患者最好直接应用胃肠减压抑制呕吐和预防误吸。
二、腹腔镜术后内脏疼痛
腹腔镜手术操作以及腹壁切口创伤均会引起疼痛，然而与传统的开腹手术相比，腹腔镜术后疼痛的持续时间较短，程度较轻。LC与开腹胆囊切除手术不同，腹腔镜术后的急性疼痛由三部分组成：组织损伤、伤害性感受器的敏感化和中枢疼痛通路的激活。腹腔镜术后疼痛可分为体壁痛、内脏痛和肩痛三种，程度和发生时间各不相同。
1.内脏痛。发病机制复杂，尽管已用多种动物模型进行研究，但对其发生的过程尚缺乏真证了解。多表现为术后的各种不适感，程度较轻，多数患者可以忍受。主要表现为右上腹胀痛、烧灼感或腰背部胀痛，特点是咳嗽可加重内脏痛，但肢体活动并不引起疼痛加重。24小时后可明显减轻或消失。
2.腹部伤口痛。是术后24小时内疼痛的主要原因，其程度比内脏痛轻。由于腹壁切口小，对组织损伤轻，腹壁伤口痛一般是轻微的。通常只有严重的腹壁收缩才能加重疼痛，譬如咳嗽和呕吐，肢体活动一般不会增加体壁痛。
3.肩部酸痛。术后第1天会逐渐增强，并成为术后第2天的主诉。主要发生右肩或右肩背部，有时伴有左肩或肋下疼痛。上述症状一般在术后3-4天内可完全消失。一般不需处理，如症状重，可用消炎镇痛药对症处理，必要时行双肩部按摩。其原因可能是由于腹腔内残留的CO2刺激膈神经反射所引起的。预防措施是尽可能排出CO2气腹，可在手术结束时置病人于平卧位和轻压腹壁尽量排出腹腔内残存的CO2，可减少或避免此症的发生。
腹腔镜术后疼痛的原因是多样的，且病人疼痛持续时间、严重的程度和性质方面都存在着个体差异。因此术后疼痛多采取综合措施进行防治。外周性疼痛可使用非甾体类抗炎药和局麻药治疗，中枢性疼痛可使用阿片类药物治疗。此外，对于同一病房内拟行腹腔镜手术的病人采用“同日手术”措施，有助于减轻和预防术后疼痛的发生。
①单纯使用非甾体类抗炎药并不能有效地治疗术后即时发生的疼痛，但可以缓解大多数病人的疼痛症状，从而减少阿片类药物的用量。术中早期应用非甾体类抗炎药，可使多数病人在阿片药作用消退后对术后不适能够忍受。②采用多种形式使用局麻药物来治疗术后疼痛，脐上穿刺部位实施双侧腹直肌鞘阻滞，每侧注射0.25%布比卡因15ml可显著减轻腹腔镜术后的疼痛；也可选用局麻药物滴注在膈肌下穿刺点、套管引进针处进行局部浸润麻醉都可起到减轻术后疼痛。③阿片类药是术后止痛的主要药物，常用于腹腔镜手术的镇痛。术中使用阿片药是患者术后易发生恶心、呕吐的危险因素之一。迄今为止，单一用药尚不能完全缓解腹腔镜术后疼痛。④镇痛泵使用越来越多，多种药物加入镇痛泵，可达到镇痛、抗恶心、抑制呕吐，从而减轻术后应激反应。减轻术后反应应综合考虑，充分排出腹腔内气体、手术区域局麻药的表面麻醉、非甾体类抗炎药和小剂量短效阿片类药物的使用等措施的联合应用，为术后疼痛的治疗可提供安全有效的解决方案。
（邢建桥 黄美兰）
