3.腹泻病因的初步判断与脱水程度评估
(1)腹泻病因的初步判断
评估腹泻次数，大便量、颜色、性状、气味，有无里急后重、腹痛及其他伴随症状，对腹泻的病因作初步判断。一般来说，分泌性腹泻多为水样便，量多，无黏液脓血便，伴有或不伴有腹痛；渗出性腹泻便量较少，可有黏液、脓血，多伴有腹痛、发热，如炎症主要位于小肠，则腹痛多在脐周，如炎症主要累及结肠，则腹痛多位于下腹部，如炎症累及直肠，则有里急后重的表现；渗透性腹泻多不伴有腹痛，粪便常含不消化食物、泡沫，有恶臭，禁食后缓解；吸收不良性腹泻粪便量多而臭，含大量脂肪，不伴腹痛。社区护士对腹泻患者的初步病因判断。
(2)脱水评估
首先对脱水的性质进行初步评估，腹泻、呕吐导致胃肠液的丢失，多为等渗性脱水；腹泻、呕吐后喝大量白开水或仅补充水分，没有相应补充缺失的电解质，则可导致低渗性脱水；同样，等渗性脱水没有及时补液，再加上呼吸、皮肤水分的蒸发以及出汗等，继而可转为高渗性脱水。同时，应对脱水程度进行估计，以指导补液。不同程度脱水的临床表现。
轻度脱水者一般体重下降在5%以内，主要表现为口渴、尿量略减少；中度脱水者体重下降达5%~10%，皮肤弹性下降、眼窝凹陷、外周静脉塌陷、心率增快；重度脱水者体重下降达10%以上，表现明显的脱水症、少尿无尿、脉细速、血压下降、意识改变。
4.腹泻患者的社区急诊护理
(1)评估腹泻，判断病因
询问腹泻发生的时间、起病诱因、病程长短；粪便的性状、次数、量、气味、颜色；有无腹痛及疼痛性质、部位；有无里急后重、恶心呕吐、发热等。
(2)评估脱水程度
询问腹泻期间进食、进水量和尿量，观察患者生命体征、神志、皮肤弹性、口渴情况等，判断患者有无水、电解质失衡及其程度，为补液提供依据。
(3)补充水分和电解质
轻度脱水者予口服补液。ORS口服补盐液每袋含氯化钠1.75g，碳酸氢钠1.25g，氯化钾0.75g，葡萄糖10g，将袋内的粉末倒入500ml凉开水中即成。口服补盐液安全、有效，价格也低廉。在家中也可自制口服补盐液，可利用米粥、面汤、酸奶、果汁，甚至白开水来制作口服补盐液，制备方法：用米汤500ml+细盐1.75g(半个啤酒瓶盖)或用白开水500ml+白糖10g(2小勺)+细盐1.75g配制，这些液体电解质的含量(如钾、钠、氯离子)虽不甚合理，但容易被患者接受。重者建立静脉通路，遵医嘱输液。
(4)做好肛周皮肤护理
手纸宜软，每次便后用温水清洗肛周皮肤，涂凡士林软膏保护肛周皮肤，以避免因排便频繁，粪便刺激引起肛周皮肤糜烂。
(5)给予易消化的少渣流质、半流质或软食，避免生冷、多膳食纤维、味道浓烈的刺激性食物。
(6)记录排便量、尿量及补液量
治疗期间注意脱水及电解质紊乱的纠正情况，并记录排便量、尿量及补液量，观察生命体征。
(7)做好转诊及疫情报告
如系严重食物中毒事件或相关传染病，社区护士应按要求进行中毒事件及疫情的上报。患者严重的水电解质失衡或其他需要转入上一级医院作进一步治疗，或需转入传染病医院者，经初步处理，血压平稳后予转诊。
5.腹泻患者的社区急诊护理程序
九、妇女急性下腹痛
急性下腹痛是妇女常见急症之一，起病急且往往病情变化快、病因复杂。对常见可能危及生命的相关急症，社区护士需要在短时内作出正确判断和给予及时救治。
1.妇女急性下腹痛的常见原因
(1)输卵管妊娠破裂
受精卵在子宫体以外部位着床，称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，可发生于输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈等处，其中输卵管妊娠(tubal pregnancy)占异位妊娠总数的95%左右。
(2)卵巢卵泡或黄体破裂
因卵巢排卵时卵泡破裂致卵泡膜血管破裂出血或黄体形成后血凝块脱落引起出血，又称卵巢出血。
(3)卵巢肿瘤蒂扭转
约10%的卵巢肿瘤蒂可发生扭转，扭转后蒂中血流受阻，可导致肿瘤坏死继发感染。扭转常于体位急剧变化或盆腔空间发生改变时发生，如剧烈运动、妊娠、分娩等。
(4)卵巢肿瘤破裂
卵巢的良、恶性肿瘤及子宫内膜异位囊肿，由于生长过速致囊内压力过高，或由于恶性肿瘤浸润生长，或由于外力的冲撞挤压，使囊壁破裂而引发急腹症。
(5)急性盆腔炎
盆腔生殖器的急性炎症常广泛累及子宫、输卵管、阔韧带、盆腔腹膜以及相邻的器官，是妇科常见急腹症之一。
2.妇女急性下腹痛病因的初步判断
妇女急性下腹痛的社区急诊护理判断。
3.妇女急性下腹痛的社区急诊护理
(1)评估腹痛，判断病因
根据下腹痛部位、性质、发生方式、伴随症状，判断下腹痛原因。
(2)监测血压、脉搏及其他生命体征
育龄妇女急性下腹疼痛，特别要注意是否宫外孕，要注意由此引起的出血性休克问题。
(3)建静脉通路，抗休克
患者如发生宫外孕大出血、卵巢肿瘤破裂及蒂扭转等，及时建立静脉通路，遵嘱抗休克治疗。
(4)安置合适体位，安全转送
如患者系急性盆腔炎症，予半坐卧位，如有休克症状，宜平卧或休克卧位。宫外孕大出血、卵巢肿瘤破裂及蒂扭转者需及时安全转送上级医院进行进一步的治疗。
4.妇女急性下腹痛的社区急诊护理程序
十、婴儿阵发性啼哭(小儿肠套叠)
如果婴儿出现躁动不安、双腿屈曲、阵发性啼哭，伴呕吐，啼哭间歇如常或表现为倦怠、苍白及出冷汗，社区护士特别要警惕小儿肠套叠的可能。小儿肠套叠早期发现、早期复位治疗，预后良好，若没有及时处理，易造成肠坏死，引起腹膜炎，甚至危及小儿生命。
1.肠套叠与好发部位
肠套叠系一段肠管套入相邻肠管内，是婴幼儿最常见的急腹症之一，多见于2岁以下小儿。肠套叠多与肠蠕动的方向一致，即近侧肠管突入远侧肠管的腔内，这称顺行套叠，此时近侧肠管称为套入部，呈袖状折叠而成为两层，远侧肠管则包绕套入部肠管，称为鞘部。逆行套叠因强烈的逆蠕动造成，少见，此时近侧肠管成为鞘部。由于套入部的肠壁形成折叠，血液循环容易受到影响，易造成肠壁坏死，也必然造成套叠以上部位的完全性肠梗阻，产生急性肠梗阻的症状。胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，其中以回肠套入盲肠，即回盲型最常见。回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也可随着翻入结肠内，此型最常见。
2.小儿肠套叠常见原因
(1)肠蠕动紊乱
小儿肠蠕动活跃，婴儿添加辅食不当，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠。
(2)感染
小儿的上呼吸道或胃肠道感染，常合并肠系膜淋巴结肿大，也可能影响肠管的正常蠕动而致肠套叠。腺病毒感染与发病有关，在感染时回肠远端呈较显着的肥大和肿胀，易诱发肠套叠。
(3)其他因素
少数小儿的肠套叠有明显的机械因素，如美克尔憩室、息肉、肿瘤、肠壁血肿(如过敏性紫癜)等作为诱因而成为套叠起点。有时肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻也是发病因素。
3.小儿肠套叠的表现
(1)阵发性啼哭(腹痛)
腹痛为早期出现的症状，其特点是平素健康的婴儿，突然发生剧烈的有规律的阵发性腹痛。婴儿表现为阵发性哭闹不安、屈腿、面色苍白，每次发作约10~20分钟，以后安静入睡，或玩耍如常，约数十分钟后又突然发作，其症状如前。如此反复多次，患儿精神渐差、疲乏、面色苍白。这种有规律的阵发性腹痛，是由于较强的肠蠕动波把套入的肠管向前推进，牵拉肠系膜，同时套叠鞘部发生强烈收缩所引起。个别较小的病儿无剧烈哭闹，仅表现为阵阵不安和面色苍白，随后进入休克状态，需特别警惕。
(2)呕吐
起病不久即出现反射性呕吐。这是由于肠系膜被牵拉所致，呕吐物为奶块或食物，以后即有胆汁甚至可为粪便样物，是严重肠梗阻的表现。
(3)血便
多于病后6~12小时出现，是本病特征表现之一，常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，一般无臭味，当疑为本病而尚无便血时可做直肠指检，如指检染血则有同样诊断意义。出现便血是套入部肠壁血循环障碍，致使黏膜渗血与肠黏液混合在一起的结果。
(4)腹部肿块
是具有重要诊断意义的腹部体征，肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期，肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。以后随套叠的进展，肿块可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠内，直肠指检可触及子宫颈样肿物。
(5)全身情况
发病早期病儿全身情况尚好，体温正常，仅有面色苍白、精神差、食欲不振或拒食，随发病时间延长，一般情况逐渐严重，表现为精神萎靡、嗜睡、脱水、发热、腹胀，甚至休克或腹膜炎征象。
4.婴儿阵发性啼哭的社区急诊护理
(1)婴儿阵发性啼哭首先要考虑是否有肠套叠
如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血、精神不振时，应想到有可能发生了肠套叠，要立即送医院就诊。
(2)及时转诊
小儿因阵发性啼哭就诊，应询问有无呕吐、腹泻及大便情况，进行腹部触诊，如在右上腹触及肿块，或出现果酱样大便时，应及时转诊到就近的儿外科门诊。同时电话联系，并告知家长，以免因延误治疗时机而给患儿带来严重后果。
(3)协助灌肠复位
凡是病程在48小时内的原发性肠套叠，患儿全身情况良好，无明显脱水，无明显腹胀者均可以灌肠疗法治疗。一般采用空气或钡剂灌肠，空气灌肠气体压力可为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)，注入空气时，可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于套叠肠管的复位，同时可根据医嘱适当使用镇静药。晚期病情比较严重，不适合做灌肠复位的病例，或经灌肠未能复位的病例，以及复位达3次以上者均须手术治疗。
5.小儿肠套叠的社区急诊护理程序
十一、中暑
中暑(heat illness)是指发生在高温和湿度较大环境下，引起体温调节中枢功能障碍，汗腺功能衰竭和(或)水、电解质丢失过多而发生的中枢神经系统和(或)心血管系统功能障碍为主要表现的急性疾病。轻者离开高温环境，稍作休息和补充水分即可恢复，重者可危及生命，需积极抢救。根据发病机制和临床表现不同，可表现为热痉挛、热衰竭和热(日)射病，三者可单独发生，也可同时存在。
1.中暑原因
凡可引起机体热负荷增加和(或)散热功能障碍的因素，均可引起中暑，这些因素常见的有：
(1)高温、高湿度、高辐射强度、低气压、低风速的环境。
(2)高温高湿环境下劳动强度大、时间长。
(3)年老、体弱、疲劳、肥胖、饮酒、饥饿、脱水、电解质紊乱者。
(4)患有高血压、冠心病、肺心病、甲亢、先天性汗腺缺乏、广泛皮肤损伤等。
(5)高温高湿环境下穿衣过多。
(6)服用阿托品类抗胆碱能药物影响汗腺分泌者。
2.中暑评估
在高温或强辐射热的环境下从事生产劳动，而防暑降温措施不充分，或者年老体弱及慢性病患者在拥挤、通风不良的环境中出现乏力、头昏等症状，要考虑中暑可能。
(1)先兆中暑
在高温、高湿等闷热环境下劳动或生活一定时间后，感乏力、头昏、胸闷、心悸、口渴、大汗、体温正常或略升高。
(2)轻症中暑
患者除上述症状外，体温升高，多在38℃以上，有早期呼吸循环衰竭症状，可表现为面色潮红或苍白、皮肤灼热或湿冷、恶心呕吐、大汗、胸闷心悸、心率加快、脉弱、血压偏低、表情淡漠或躁动不安。
(3)重症中暑
除上述症状外伴有晕厥、昏迷、肌痉挛或高热。
1)热痉挛：常发生于高温环境下进行剧烈运动或重体力劳动，大量出汗后，突发肌痉挛，出现肌肉痉挛痛，多发生于四肢肌肉、腹肌，以腓肠肌痉挛痛最显着，呈对称性、发作性，能自行缓解。患者神志清楚，体温正常或仅有低热。此为热射病的早期表现。
2)热衰竭：最常见，表现为乏力、头晕、头痛、心悸、恶心呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、肌肉痉挛、多汗或无汗、呼吸浅快、心动过速、血压偏低，常有晕厥，体温可轻度升高，无明显中枢神经损害的表现。主要是机体为适应高温环境，大量出汗，体液及电解质丢失过多而补充不足所致。
3)热射病：也称中暑高热，是中暑中最严重的类型。以高热、无汗、昏迷为特征，表现为皮肤灼热潮红、干燥无汗、呼吸浅促、心率增快、体温高达41℃或以上、头晕头痛、恶心呕吐，继而神志模糊、惊厥和昏迷，重者出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭或弥散性血管内凝血等而危及生命。
