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第47章 呕吐哕下利病脉证治第十七(1)

本章论述呕吐、哕、下利病的病因病机和证治。呕吐指饮食、痰涎等物自胃中上涌、从口而出的病证,一般以有物有声为呕,有物无声为吐,但临床常二者并称,呕吐在本章尚包括胃反。哕即呃逆,是胃脘气逆之证。下利包括泄泻和痢疾。上述病证均属胃肠疾患,且多互为影响、合并发病,故合为一章论述。

本章在全书中条文最多,寒热虚实辨证治疗的内容丰富。所述病证在病机上主要是脾胃升降失常所致。具体论治则根据“实则阳明,虚则太阴”、“阳病属腑,阴病属脏”的理论,凡属实证、热证的多治以和胃降逆,通腑去邪;而属于虚证、寒证的多治以温中祛寒,补虚健脾。同时书中还提出应根据具体情况,或泻肝利胆,或温肾固摄,使内容更加全面。本章内条文与《伤寒论》互见者亦不少,在学习本章时应将两书结合研讨。

一、原著精读

【原文1】 夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。

【释义】 本条论述因胃有痈脓致呕吐的治禁。

平素患呕吐的病人,吐出物中如有脓血,则胃中有痈疡溃脓,不能单纯使用止呕的方法治疗,待脓血排尽后,呕吐自能痊愈。

呕家,指经常呕吐、久呕不愈之人。若导致久呕不愈的原因为痈脓热毒,内蕴于胃时,治疗应以清热解毒,化痈排脓为原则,待脓尽热清,则呕不治自愈。胃有痈脓而呕吐,是正气逐邪外出的表现,若不注重排脓,而单纯止呕,则会导致脓毒内陷,不仅呕不能止,反会使病情加剧而发生变证。

本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇376条。学习本条的意义,在于掌握治病当审证求因以治其本。仲景此举呕家有痈脓不可止呕为例,以明示医生“见呕休治呕”之意。原文“脓尽自愈”并非不服药以待脓尽,而应积极地消痈排脓,必要时甚至要采用催吐之法治之。张璐主张“轻者金匮排脓汤,重者射干汤,或犀角地黄汤加忍冬、连翘”,可作参考。

【原文2】 先呕却渴者,此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家;呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。

【释义】 本条论述水饮内停而致呕吐的辨证方法。

病人先有呕吐,随后出现口渴的,这是呕吐将愈。病人先有口渴,随后出现呕吐的,是水饮停留在心下,此称为水饮病。常呕吐的病人本应口渴,今虽然有呕吐,但病人没有口渴,是因为胃中有水饮支撑停留,这是属于支饮病。

原文从先呕后渴、先渴后呕和呕而不渴三种情况,就口渴的特点对呕吐进行辨证。患有水饮而呕吐的病人,若是先有呕吐,然后随之出现口渴欲饮,这是水饮已去,脾能运化,胃阳将复之象,病将向愈;先渴却呕,则是胃有停饮之征,水饮内停,气化受阻,津不上承,故口渴;一般久呕不愈之人,多会耗伤津液,而见口渴,现在虽久病呕吐但口不渴,说明此呕吐乃由胃有停饮、失于和降所致,是表示仍有水饮内停,所以说心下有支饮故也。

通过呕渴出现先后与否,而对痰饮呕吐进行辨证,仅是其辨证方法的一种,不可视作绝对。这里的“支饮”是指饮邪支撑,而非四饮之支饮。

【原文3】 问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数,数为客热①,不能消谷,胃中虚冷故也。

脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反②。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。

【词解】

①客热:此指假热,是相对于真热而言。

②胃反:指朝食暮吐,暮食朝吐,吐出不消化食物的一种胃病。俗称“反胃”。

【释义】 本条论述虚寒胃反的脉证和病机。

病人脉数,数脉本来主热,应当消谷善饥,反而出现呕吐,这是什么原因呢?因为发汗,导致阳气衰微,宗气虚弱故脉数。脉数,并非真热,实属假热,所以不能消化水谷,是胃中虚冷的缘故。

脉弦属虚,胃中阳气不足,早晨吃的食物,傍晚吐出来,变为胃反病。寒在上部,医生反而用攻下法治疗,现在反出现弦脉,故说属虚。

本条可分两段讨论。第一小节论述误汗导致胃阳不足形成胃反,病者见数脉,数本主热,若胃有邪热而脉数,当消谷引食,今反呕吐,是因误汗伤其胃阳,以致胃中虚冷,不能腐化水谷所致,这里的脉数乃胃气虚寒、虚阳浮越所产生的一种虚热。

第二小节论述误下导致胃阳不足形成胃反,进一步阐述胃反的病机。虚阳浮越之脉数,医生误以为里实热证而予苦寒攻下,复损胃阳,土虚木乘,故见弦脉,胃阳不足,不能熟腐水谷,则成朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化之胃反。

本条指出由误汗、误下损伤胃阳,而致胃反的病机变化,目的在于阐明虚寒为胃反之本,并非胃反病全因误治而成,同时示人临证时不可单凭脉象,而要脉证相参。本条提示我们,在临床上对脉象主病应当知常而达变。如数脉不单主热证,弦脉不单主寒证,也主虚证,这也是仲景脉学特点之一。

【原文4】 寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。

【释义】 本条继从脉象论述胃反气血俱虚的病机。

病人寸口脉微而数,脉微说明阳气虚衰,阳气虚则营气亦虚,营气虚则血不足,血不足则胸中寒冷。

本条是承上条,继续论述胃反胸中冷的脉象和病理。寸口是指两手寸关尺三部。脉微而数即脉象数而无力,非因有热,而是由于病人气血两虚,并且是以阳虚为主所致。文中的“无气”,应理解为阳气虚少。人体卫气营血是相互资生的,胃中虚冷,不能消谷,气血生化之源不足,气虚则营虚;营虚则血亦不足;气血俱虚,则宗气不足而胸中寒冷。

亦有注家认为本条有错简,可作参考。

【原文5】 趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。

【释义】 本条再论胃反属于脾胃两虚的病机脉证及预后。

病人趺阳部位的脉象浮而涩,浮则为胃虚,涩则为脾伤。脾伤则不能运化水谷,早上吃的食物晚上吐出,晚上吃的食物早上吐出。食停于胃,不能消化,名为胃反。如果趺阳脉紧而涩,这种病难于治疗。

趺阳脉候脾胃之气,当不浮不沉,大小适中,和缓自如,则脾胃健运不病。浮则为胃阳虚浮而不降,故曰浮则为虚;不当涩而涩,说明脾阴不足,脾失健运,故曰涩则伤脾,脾胃两虚,不能腐熟水谷,运输精微,反逆而上出,形成以朝食暮吐,暮食朝吐的胃反病。胃反病出现脉紧而涩,紧为寒盛,涩属津亏,既紧且涩,则胃中因虚而寒,因寒而燥。病属阴阳两虚,如助阳则伤阴,滋阴则损阳故曰“难治”。

以上三条指出胃反病系胃气虚寒所致,故治疗大法应以温养胃气为主。对于胃反病后期出现的阴阳两虚,脾胃津气俱亏的证候,一般表现为在上呕吐不纳,在下肠中干燥,粪结如羊屎,驱邪则伤胃,扶正则碍邪,形成上吐下秘,正虚邪实,脾胃将绝之证,治疗颇为困难。

【原文6】 病人欲吐者,不可下之。

【释义】 本条论述欲吐的治禁,说明治病应注意因势利导。

病人想呕吐的,不可用攻下法治疗。

病人欲吐为病邪在上,正气欲祛邪外出的反应,应当采用因势利导之法,因其上而越之,采用吐法,使病邪从口而出。此时如用药攻下是逆其病势,必使正虚邪陷,加重病情。

本治法的运用,仍应以辨证为前提,若是由于腑气不通,浊气上冲,引起病人泛恶欲吐者,则不可拘泥于本法,而应以下法为用。本条主旨在于强调治病宜采取因势利导的原则,使邪有去路可循。

【原文7】 哕而腹满,视其前后①,知何部不利,利之即愈。

【词解】 ①前后:“前”指小便,“后”,指大便。

【释义】 本条论述呃逆实证的治法。

病人呃逆而腹部胀满时,当询问其大小便情况,看何部不利,然后通其大便或利其小便,则呃逆可愈。

呃逆有虚有实,但本条呃逆与腹满并见,且治用通利,显然是属于实证,病由实邪内阻,气机上逆所致。病人呃逆而见腹满,多因大便不通,小便不利,则水湿阻滞,气机不利;大便不利,则里实积滞,肠腑不通,二者皆可致气机上逆,而成呃逆之证。

必须指出,呃逆治以通利仅用于实证,不可用于虚证,尤其是见于久病、重病之后的虚气呃逆,更是绝对禁用。关于本条治法,朱肱提出“前部不利者,猪苓汤;后部不利者,调胃承气汤”,可供临床参考。

【原文8】 呕而胸满者,茱萸汤主之。

茱萸汤方

吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚上四味,以水五升,煮取三升,温服七合,日三服。

【释义】 本条论述胃虚寒凝呕吐的证治。

呕吐而同时有胸部胀满的,用吴茱萸汤治疗。

以方测证,呕而胸满是因胃阳虚乏,寒饮内停,以致胃气上逆而呕吐;阴寒上乘,胸阳不展而胸满,故治以吴茱萸汤散寒降逆,温中补虚。方中吴茱萸、生姜温胃散寒,和胃降逆,化饮止呕,人参、大枣益脾和胃,温中补虚。

【辨治要点】

主证:呕吐清水,胃脘冷痛,胸满,舌淡苔白,脉弦滑无力。

成因:胃阳虚乏,寒饮内停,胃气上逆。

治法:散寒降逆,温中补虚。

方药:吴茱萸汤(吴茱萸、生姜、人参、大枣)。

【原文9】 干呕,吐涎沫①,头痛者,茱萸汤主之。

【词解】 ①涎沫:“涎”,即黏滞的浊液,“沫”,即轻浮白色唾沫。涎沫,是浊液与唾沫相兼并见。

【释义】 本条论述肝胃虚寒,浊阴上逆的呕吐证治。

病人干呕,吐涎沫,又兼有头痛的,用吴茱萸汤主治。

干呕是由于肝寒犯胃,胃气上逆所致;吐涎沫则是胃阳不布,寒饮内停之征;肝经上抵巅顶,肝气挟阴寒之邪循经上冲,故头痛,多见巅顶痛。本条与前条虽症状略有不同,然寒饮妄动犯上,中阳不足则一也。故都用吴茱萸汤一方统治,是属异病同治之例。方中主药吴茱萸既可温散胃中寒邪,又能泄除厥阴逆气。

【辨治要点】

主证:干呕,吐清稀痰涎,头顶冷痛,舌淡苔白,脉沉弦无力。

成因:肝寒犯胃,寒饮上逆。

治法:散寒降逆,温中补虚。

方药:吴茱萸汤(吴茱萸、生姜、人参、大枣)。

本条亦见于《伤寒论》厥阴篇378条。

【原文10】 呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。

半夏泻心汤方

半夏半升(洗)黄芩三两干姜三两人参三两黄连一两大枣十二枚甘草三两(炙)上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,温服一升,日三服。

【释义】 本条论述呕吐属于寒热错杂的证治。

病人呕吐而肠中有声,心下痞满,用半夏泻心汤主治。

本条上有呕吐,下有肠鸣,中有痞满,胃气上逆则呕,脾不健运则肠鸣、泄泻,中焦气结,故以心下痞为主证。三焦俱病,其病变症结在中焦,故本证不治上下而治其中。立方是苦辛并用,因此可知本证病机是病邪乘虚内陷,寒热互结中焦,中焦痞阻,升降失常,其中寒指中焦虚寒,热指胃肠湿热。方中黄芩、黄连苦寒直折,干姜、半夏辛温开之,苦辛同用,降逆开痞;人参、甘草、大枣调养中气、恢复胃阳。诸药合用,使中州枢机通利,升降有权,上下交通,则痞结开散。

【辨治要点】

主证:呕吐,肠鸣,心下痞满,舌淡胖,苔中心薄黄而润,脉缓滑。

成因:中阳虚馁,寒热互结,湿阻气逆,升降失常。

治法:苦寒泄热,辛温开结,调和胃肠。

方药:半夏泻心汤(黄芩、黄连、干姜、半夏、人参、甘草、大枣)。

本证亦见于《伤寒论》太阳病篇149条。本方在临床运用范围较广,凡呕而肠鸣,或呕而下利,伴有心下痞满者,用之多效。后世医家宗本方化裁出苦辛宣泄,苦降辛开,苦降辛通等法。

【原文11】 干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两甘草二两(炙) 芍药二两半夏半升生姜三两大枣十二枚上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。

【释义】 本条论述湿热干呕下利的证治。

病人干呕,又有下利的,用黄芩加半夏生姜汤主治。

本条所论干呕而下利,其病机为湿热郁阻胃肠所致。胃肠湿热,胃气上逆则呕,肠失传导,邪热下迫则利,黄芩加半夏生姜汤清热止利,和胃降逆,上下兼顾,胃肠俱安。黄芩、芍药清泄肠热,半夏、生姜降逆和胃,化湿止呕;甘草、大枣调和诸药而安胃气。使湿热得以辛开苦降,则呕利即愈。

【辨治要点】

主证:干呕,利下热臭,肠鸣腹痛,里急后重,舌红苔黄腻,脉弦滑。

成因:湿热郁阻胃肠。

治法:清热止利,和胃降逆,上下兼顾。

方药:黄芩加半夏生姜汤(黄芩、芍药、半夏、生姜、甘草、大枣)。

本条与前条半夏泻心汤证同属胃肠病变,都有呕而下利之症,但本条为湿热互蕴,内扰于肠,以利为主,干呕是伴发见证,重点在肠,故以黄芩加半夏生姜汤主治肠而兼和胃;前条是寒热互结于中焦,脾胃升降失司,以心下痞为主,重点在胃,故以半夏泻心汤主治胃而兼顾肠。

本方亦见于《伤寒论》太阳病篇172条,可与本条互参。

【原文12】 诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。

【释义】 本条论述胃有停饮呕吐的证治。

凡呕吐而饮食不能下的,用小半夏汤主治。

胃主纳谷,以降为顺,水饮停于胃,胃气上逆,则不能纳谷而见呕吐。治用小半夏汤散寒化饮,和胃降逆以止呕吐。方中半夏开饮结而降逆气,生姜散寒和胃以止呕吐。

【辨治要点】

主证:呕吐清稀痰涎,饮食不下,舌淡苔白,脉弦滑。

成因:痰饮内停,胃气上逆。

治法:温化痰饮,和胃降逆。

方药:小半夏汤(半夏、生姜)。

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