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第54章 妇人妊娠病脉证并治第二十(2)

【原文6】 妊娠,呕吐不止,干姜人参半夏丸主之。

干姜人参半夏丸方

干姜人参各一两半夏二两上三味,末之,以生姜汁糊为丸,如梧子大,饮服十丸,日三服。

【释义】 本条论述胃虚寒饮的恶阻证治。

妊娠两三个月的时候,往往会出现恶心呕吐,这种现象称为恶阻,多由胃虚胎气上逆所致,病情轻重不一,轻微的可以不药而愈;若呕吐剧烈,经久不止者须审因论治。本条以方测证,可知病人素为脾胃虚寒,夹有痰饮凝滞,症状除呕吐不止外,尚可见呕吐清稀涎沫、口干不渴、或渴喜热饮、脘闷不舒、舌淡苔白等证。用干姜人参半夏丸温中补虚,蠲饮止呕。方中以干姜温中散寒,人参扶正补虚,半夏、姜汁涤饮降逆。

【辨治要点】

主证:妊娠呕吐不止,吐清水痰涎。

成因:脾胃虚弱,寒饮内停。

治法:温中补虚,蠲饮止呕。

方药:干姜人参半夏丸(干姜、人参、半夏)。

对于半夏是否堕胎问题,历来多有争议。张元素谓“孕妇忌之”,并在《珍珠囊药性赋》将之编入妊娠禁服歌中。但古代医家用半夏治妊娠病,不乏记载,如《妇人良方》用半夏茯苓丸治“妊娠恶阻病”;《丹溪心法》用姜汁炒半夏治妊娠呕吐;陈修园云:“半夏得人参,不惟不碍胎,且能固胎。”

本方常用于胃虚夹饮的妊娠呕吐不止,亦可用于脾胃虚寒的脘痛及呕吐。小儿脾虚腹泻用之有效。但对胃热的妊娠呕吐则不宜。虚寒恶阻,呕吐颇剧,每每不易受药,可以诸药为末,用舌频频舔服,使其易于受纳,或少量多次地给予汤剂,亦效。

【原文7】 妊娠,小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之。

当归贝母苦参丸方

男子加滑石半两当归贝母苦参各四两上三味,末之,炼蜜为丸,如小豆大,饮服三丸,加至十丸。

【释义】 本条论述妊娠血虚热郁的小便不利证治。

妊娠妇女,但见小便难而饮食一如常人的,可知其病在下焦,而不在中焦。由于怀孕之后,血虚有热,气郁化燥,膀胱津液不足,所以导致小便难而不爽,故治以当归贝母苦参丸,用当归活血润燥;贝母利气解郁,兼治热淋;苦参利湿热,除热结,与贝母合用,又能清肺而散膀胱郁热,合而用之,可使血得濡养,郁热解除,膀胱通调,则小便自能畅利。

【辨治要点】

主证:妊娠小便难。

成因:血虚热郁。

治法:养血润燥,清热利湿。

方药:当归贝母苦参丸(当归、贝母、苦参)。

对于本条,历代医家有三种见解:《医宗金鉴》认为是“方证不符”;陈灵石认为是“治小便难”,即“下病上取之法”;秦伯未认为是“治大便难”。从原方和方后注:

“男子加滑石”看,应是治小便难,因为滑石清利下焦湿热之力强,但用于妊娠,则过于清利,应慎用以防堕胎。原文中有小便难,注又云男子加滑石,因此此方应为治妊娠小便难。

本方临床常用于下焦湿热的妊娠癃闭、淋证等,亦有用于妊娠习惯性便秘而获良效。

【原文8】 妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之。

葵子茯苓散方

葵子一升茯苓三两上二味,杵为散,饮服方寸匕,日三服,小便利则愈。

【释义】 本条论述妊娠水气的证治。

妊娠水气即后世所称“子肿”。此证一般多因于胎气影响,膀胱气化被阻,水湿停聚所致。水盛身肿,故身重;水停而卫气不行,故洒淅恶寒;水阻致清阳不升,故起即头眩。本病的关键在于气化不行,小便不利,故以葵子茯苓散治之,滑利通窍,通阳利水。方以葵子滑利通窍,茯苓淡渗利水,使小便通利,水有去路,则气化阳通,诸症可愈。此亦叶天士“通阳不在温,而在利小便”之意也。另外,葵子能滑胎,故用量不宜过大,应研末为散分服,若体质虚弱之孕妇当慎用。为避免滑胎,后世医家主张用五皮饮(桑白皮、陈橘皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮)加紫苏。

【辨治要点】

主证:身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩。

成因:水气内停。

治法:滑利通窍,通阳利水。

方药:葵子茯苓散(葵子、茯苓)。

【原文9】 妇人妊娠,宜常服当归散主之。

当归散方

当归黄芩芍药芎藭各一斤白术半斤上五味,杵为散,酒饮服方寸匕,日再服,妊娠常服即易产,胎无苦疾,产后百病悉主之。

【释义】 本条论述血虚湿热胎动不安的治法。

古人虽有多种养胎之法,但一般都是借防治疾病的手段,以收安胎的效果。若孕妇素体健康,则无须服药养胎。惟对于禀体薄弱,屡为半产漏下之人,或难产,或已见胎动不安而漏红者,需要积极治疗,此即所谓养胎或安胎。妇人妊娠最需要重视肝脾二脏,肝主藏血,血以养胎;脾主运化,乃气血生化之源。本条即属肝血不足,脾失健运之证。肝血虚而生内热,脾不运而生湿,湿热内阻,影响胎儿则胎动不安。故用当归散养血健脾,清化湿热。

方中当归、芍药补肝养血,合川芎以舒血气之源,白术健脾除湿,黄芩坚阴清热,合用之,使血虚得补,湿热可除,而奏养胎、安胎之效。后世将白术、黄芩视为安胎圣药,其源概出于此。但须说明,这两味药仅对脾胃虚弱,湿热不化而胎动不安者有效,并非安胎通用之方。

【辨治要点】

主证:腰酸腹痛且坠,阴道流血,色红不深,舌苔黄腻,质淡红,脉细数。

病机:肝血不足,脾失健运,湿热内阻。

治法:养血健脾,清化湿热。

方药:当归散(当归、黄芩、芍药、川芎、白术)。

原文“常服”二字须活看。主要指妊娠而肝脾虚弱者宜常服之,并非妊娠无病而常服之药。方后“妊娠常服即易产,胎无疾苦,产后百病悉主之”等说,应当是从肝虚脾弱着眼,并不是产后百病,都可以用当归散治疗的。

【原文10】 妊娠养胎,白术散主之。

白术散方见《外台》

白术芎藭 蜀椒(去汗)三分牡蛎二分上四味,杵为散,酒服一钱匕,日三服,夜一服。但苦痛,加芍药;心下毒痛,倍加芎藭;心烦吐痛,不能食饮,加细辛一两,半夏大者二十枚。服之后,更以醋浆水服之。若呕,以醋浆水服之;复不解者,小麦汁服之。已后渴者,大麦粥服之。病虽愈,服之勿置。

【释义】 本条论述脾虚寒湿所致胎动不安的治法。

由于妇女体质上有差异,故在妊娠以后,也会出现相应的寒化或热化的变化。

前条是为湿热不化出其方治,本条则属脾虚寒湿逗留,并出其治法。脾虚而寒湿中阻,每见脘腹时痛,呕吐清涎,不思饮食,下白带,甚至胎动不安等症。故治以白术散健脾温中,除寒湿以安胎。方中以白术健脾燥湿,川芎和肝舒气,蜀椒温中散寒,牡蛎除湿利水,且白术伍川芎,功能健脾温血养胎,蜀椒配牡蛎则有镇逆固胎的作用。“妊娠养胎”是一句泛指词,但白术散只适用于脾虚而寒湿中阻之证,通过治病而达到保胎安胎的作用,无病则无须服用。

【辨治要点】

主证:腰酸腹痛且坠,阴道流血色淡红质量清晰,舌苔白腻,质淡,脉细弱。

成因:脾虚寒湿。

治法:健脾温中,除湿安胎。

方药:白术散(白术、川芎、蜀椒、牡蛎)。

当归散与白术散均为去病安胎之剂,治法都是调理肝脾,但二者的区别在于:

当归散侧重调补肝血,多用于血虚而湿热不化之证;白术散重在温中健脾,用于寒湿偏盛之证。临床选用时,除了细审病证之外,还应考虑患者平素体质,方能确保无虞。

【原文11】 妇人伤胎,怀身腹满,不得小便,从腰以下重,如有水气状,怀身七月,太阴当养①不养,此心气实,当刺泻劳宫及关元②,小便微利则愈。

【词解】

①太阴当养:《脉经》、《巢源》、《千金》,均有“妊娠七月,手太阴脉养之”的记载。

②劳宫、关元:穴名。劳宫在手掌中,为手厥阴心包经之荣穴;关元在脐下三寸,为任脉经穴,亦即小肠之募穴。

【释义】 本条论述妊娠伤胎的证治。

妇人伤胎是指受胎所累,其病多发生在妊娠七月左右,症见胞宫膨大,腹满,不得小便,腰以下沉重,如有水气状。究其病机,乃因妊娠七月,正当手太阴肺经养胎之时,但由于心气实而心火旺,肺金为心火所乘,以致太阴当养不养,由此胎失所养,则胎气不顺,肺失通调,则水道不利,所以发生上述诸证。治疗用针刺劳宫以泻心气,刺关元以顺胎气,气行则水行,小便通利则诸证自愈。

【辨治要点】

主证:胞宫膨大,腹满,不得小便,腰以下沉重,如有水气状。

成因:心火乘肺,太阴失养。

治法:针刺劳宫以泻心气,刺关元以顺胎气。

后世医家足月份经养胎之说,实源本于此,可供研究参考。但对针刺劳宫与关元穴,则争论较大,有谓孕妇禁刺之穴;亦有谓刺之深浅适度,补泻得宜亦可。总之非针刺手法熟练者,切莫轻试,若不审慎,易致流产或早产。

二、小结

本章主要论述妊娠病的范围,胎与癥的鉴别,癥病的治法,妊娠呕吐,妊娠腹痛,妊娠水气及小便难等病的证治。

妊娠呕吐,亦称恶阻,为妊娠早期常见反应,其病多由胎气上逆,胃失和降所致。若病由阴阳气血失调,症见不能食者,用桂枝汤调阴阳和脾胃;如病属脾胃虚寒,内有停饮,症见呕吐清涎者,用干姜人参半夏丸温中补虚,蠲饮散寒,降逆止呕。

妊娠腹痛,原因多端,治法各异。因于阳虚寒盛,症见少腹冷痛如扇者,用附子汤温阳散寒,暖宫安胎;因于血虚肝脾失调,症见腹中痛者,用当归芍药散调和肝脾而养血。

妇人下血,有胎癥之分。因于癥病者,属瘀属实,治当化瘀消癥以止血,宜桂枝茯苓丸;因于冲任虚寒,下血和腹痛并见者属胞阻,治当温经暖胞,补血摄血,方用芎归胶艾汤,本方既可安胎止血,又可治疗腹痛,故为妇科要方。

妊娠小便难,因于血虚气郁,湿热蕴结者用当归贝母苦参丸养血润燥,清热除湿。

妊娠水肿,因气化受阻,小便不利而水溢肌肤者,治以葵子茯苓散利水通阳。

安胎、养胎是中医诊治妊娠病的一大特色。有病才致胎动不安,去其病则胎自正常发育,因于血虚湿热而致胎动不安的,用当归散养血健脾,清化湿热;因于脾虚寒湿而致胎动不安的,用白术散健脾温中,除湿安胎。两方一寒一热,旨在示人,安胎亦当辨证施治。

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