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第56章 妇人产后病脉证治第二十一(2)

下瘀血汤可治疗产后恶露不下、闭经、盆腔炎等病证。亦可用于慢性肝炎、肝硬化之肝脾大、跌打损伤、肠粘连等病证的治疗。产后恶露不下,子宫收缩不佳属正虚邪实者,可与人参汤、四君子汤、当归补血汤合用。经闭体实者,可酌加泽兰、牛膝、香附、当归、川芎、赤芍、红花等。体虚酌加党参、黄芪、丹参。盆腔炎有症块,配合桂枝茯苓丸。慢性肝炎、肝硬化之肝脾大者,酌加丹参、鸡血藤、姜黄、郁金、柴胡、鳖甲等。若肠粘连因营虚络痹,配合芍药甘草附子汤。此方还可治因痰瘀交阻的肥胖症,配合平胃二陈。

【原文7】 产后七、八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露①不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱②也。方见痉病中。

【词解】

①恶露:指分娩后阴道流出的瘀血浊液。

②膀胱:这里泛指下焦。

【释义】 本条论述产后瘀阻兼里实的证治。

产后七八日,发生少腹坚硬疼痛而又不大便,发热烦躁,不食,食则谵语,脉微实等证,为瘀血内阻与阳明里热相兼的证候。因其少腹坚硬疼痛,又无太阳表证,则必有瘀血内阻,故原文指出“此恶露不尽”。不大便,烦躁发热,切脉微实等证,显然是实热结于胃肠之象。因阳明旺于申酉,故其证于日晡时烦躁发热更为严重;又因阳明胃实,故病不能食;食入更助胃中邪热,胃络通心,胃热盛则上扰神明而作谵语。入夜阴气来复,阳明气衰,邪热减轻,所以谵语得止。本证病情急重而又复杂,故仲景特在文末用“热在里,结在膀胱也”一句,总结说明本证的病机不但是血结于下,而且热聚于中,即由瘀血内阻胞宫而实热结于胃肠所致。治疗所以宜用大承气汤,是因本证虽是瘀阻与里热相兼,但以里热证为急、为重,若但治其血结则瘀血未必能去,而阳明实热不能急除,使病情加剧,然用大承气不仅可泄热通便,治阳明实热,亦可使瘀血随热去便通而下,从而收一攻两得之效。如果瘀血不去,少腹坚痛仍在者,可再用破血通瘀之剂如下瘀血汤,以去其瘀血。

【辨治要点】

主证:少腹坚硬疼痛而又不大便,发热,日晡烦躁,不食,食则谵语,脉微实。

成因:瘀血内阻与阳明里热相兼。

治法:泻热通便。

方药:大承气汤(方见痉病中)。

本条说明,对于错综复杂的病证,不仅要明辨病机,还当审时度势,分清缓急先后,治疗才能做到准确无误。

【原文8】 产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。即桂枝汤,方见下利中。

【释义】 本条论述产后中风持续不愈的证治。

产后营卫皆虚,风邪外袭,如持续数十天不愈,仍见头痛、恶寒,时发热等症状,说明病虽迁延日久,但太阳中风表证仍在,所以仍然应当用桂枝汤解表祛风,调和营卫。

【辨治要点】

主证:头痛、恶寒、时发热、干呕、自汗。

成因:产后中风。

治法:解表祛风,调和营卫。

方药:阳旦汤(即桂枝汤,方见下利中)。

后世注家对阳旦汤有不同的说法:有认为阳旦汤即桂枝汤;有认为阳旦汤即桂枝汤加黄芩;亦有认为阳旦汤是桂枝汤加附子。根据本条所述头痛、恶寒、发热、干呕、自汗等症状表现来看,阳旦汤应是桂枝汤。该证虽然有心下闷,表明邪有入里之势,但与其他表证相比,仅居次要地位,故仍主以桂枝汤。

【原文9】 产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。

竹叶汤方

竹叶一把葛根三两防风桔梗桂枝人参甘草各一两附子一枚(炮) 大枣十五枚生姜五两上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出。颈项强,用大附子一枚,破之如豆大,煎药扬去沫。呕者,加半夏半升洗。

【释义】 本条论述产后中风兼阳虚的证治。

本证中风是风从外受,病邪在表,故有发热头痛;但面正赤,气喘,则为虚阳上越之象。病因产后正气大虚,风邪乘虚侵袭,以致形成正虚邪实之候。此证若但解表祛邪,则虚阳易脱;若因正虚而补正,则表邪不解,故用竹叶汤扶正祛邪,标本兼顾。方中以竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪;用人参、附子以扶正固脱;甘草、生姜调和营卫。本方佐使得法,邪正兼顾,为后世扶正祛邪之祖。

【辨治要点】

主证:发热,头痛,面正赤,气喘。

成因:产后中风兼阳虚。

治法:扶正祛邪。

方药:竹叶汤(竹叶、葛根、防风、桔梗、桂枝、人参、甘草、炮附子、大枣、生姜)。

竹叶汤为扶正祛邪之剂,为产后发热常用方,也有用于产后缺乳者。

以上三条均有产后发热的症状,治法各异,是以辨证为主,有是病即用是药,不拘泥于产后正虚或病程长短,这是我们在临床上应该值得重视的。

【原文10】

妇人乳中①虚,烦乱②呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。

竹皮大丸方

生竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分上五味,末之,枣肉和丸弹子大,以饮服一丸,日三夜二服。有热者倍白薇,烦喘者加柏实一分。

【词解】

①乳中:乳中谓在草蓐之中,亦即产后。

②烦乱:心烦意乱。

【释义】 本条论述产后虚热烦呕的证治。

妇人在产后,阴血不足,又加哺乳,乳汁去多,中气虚弱,虚热内生,热扰于心,则心中烦乱,虚热内扰,胃失和降,则呕恶。故用竹皮大丸清热降逆,安中益气。方中竹茹、石膏清热,降逆止呕;白薇清虚热;桂枝平冲降逆;甘草、大枣安中益气,为丸缓调。本方的配合比例较为独特,甘草重用至七分,并在清热药中加一分桂枝以平冲逆。甘草重用至七分,说明安中益气是以甘药缓急。如虚热重者,倍加白薇;如烦喘者,加柏实以宁心润肺。

【辨治要点】

主证:产后烦呕。

成因:产后虚热内扰,胃失和降。

治法:清热降逆,安中益气。

方药:竹皮大丸(生竹茹、石膏、桂枝、甘草、白薇)。

【原文11】 产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。

白头翁加甘草阿胶汤方

白头翁甘草阿胶各二两秦皮黄连柏皮各三两上六味,以水七升,煮取二升半,内胶令消尽,分温三服。

【释义】 本条论述产后热利伤阴的治法。

这里“下利”,是指痢疾。产后气血已虚,更兼下利伤阴,故云“虚极”。白头翁为治热利下重的主方,故以药测证,本证当有发热腹满,里急下重,大便脓血等症状,所以方用白头翁清热止利;用阿胶、甘草养血缓中。

【辨治要点】

主证:产后下利,伴发热腹满,里急下重,大便脓血等。

成因:产后热利伤阴。

治法:清热止利,养血缓中。

方药:白头翁加甘草阿胶汤(白头翁、甘草、阿胶、秦皮、黄连、黄柏皮)。

本方除可用于产后热利下重外,对于阴虚血弱而病热利下重者,均可使用。

附 方:

《千金》三物黄芩汤:治妇人在草蓐①,自发露得风②,四肢苦烦热,头痛者与小柴胡汤;头不痛但烦者,此汤主之。

黄芩一两苦参二两干地黄四两上三味,以水八升,煮取二升,温服一升,多吐下虫。

【词解】

①在草蓐:即在产床。古代有在草蓐上分娩之习,故言之。

②发露得风:是指产妇分娩时,因产床不洁或保养不慎而感受病邪。

【方解】 此证属于产后中风的范畴。本病在得病之初,邪在表里之间,症见四肢烦热、头痛等症,可用小柴胡汤和解清热;若但烦热,是邪已入里,陷于血分,故以《千金》三物黄芩汤清热凉血。方中黄芩清热,地黄凉血,苦参燥湿清热,并杀虫。

《千金》内补当归建中汤:治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸①少气,或苦少腹中急摩痛②引腰背,不能饮食;产后一月,日得服四、五剂为善,令人强壮宜。

当归四两桂枝三两芍药六两生姜三两甘草二两大枣十二枚上六味,以水一斗,煮取三升,分温三服,一日令尽。若大虚,加饴糖六两,汤成内之,于火上暖令饴消。若去血过多,崩伤内衄③不止,加地黄六两,阿胶二两,合八味,汤成内阿胶。若无当归,以芎藭代之。若无生姜,以干姜代之。

【词解】

①吸吸:即吸气之声,一般在忍痛吸气时发出。

②少腹中急摩痛:即少腹拘急挛痛。

③内衄:内出血。

【方解】 此方即小建中汤加当归,功能补血和血,散寒止痛。不仅可用于治疗产妇之虚寒腹痛,凡血虚有寒引起的诸般疼痛,也可应用。另外还可作为产妇的调补之剂。方中当归和血养血,小建中汤辛甘化阳,酸甘敛阴,合而用之,可调阴阳,建中气,并养血补虚,和营止痛。

二、小结

本章主要论述妇女产后常见疾病的诊治。新产妇女,常见痉病、郁冒和大便难三大证,多由亡血伤津而致。

本章介绍了产后中风、下利、虚热烦呕等证治,但其重点为产后腹痛的不同治法方药。由于血虚寒结的,腹中绵绵作痛,治疗宜补虚益血,散寒止痛,用当归生姜羊肉汤治疗;气滞血凝腹痛,腹痛且胀,腹满不得卧,宜利气散结止痛,用枳实芍药散治疗;瘀血内停,着于脐下的腹痛,则少腹刺痛拒按,或有硬块,宜通瘀下血止痛,用下瘀血汤治疗;脉沉实,瘀血内阻兼阳明里实腹痛,腹满痛,大便秘结,下血,用大承气汤治疗。

治疗产后病全章贯穿着既不能拘泥于产后,但也应考虑到产后特点的学术观点。

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