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第6章 概 论(5)

病同而证不同,用药就不同。如“痉湿暍病篇”论湿病,原文首先指明风湿病基本症状是“一身尽疼痛”,正确的汗法是“微微似欲汗出,风湿俱去也”。接着分别论述湿病表寒湿证用麻黄加术汤,风湿表气虚证用防己黄芪汤,风湿化热证用麻黄杏仁薏苡甘草汤,风湿表阳虚证用桂枝附子汤,风湿表里阳虚证用甘草附子汤,使辨病与辨证有机地结合起来。并且在辨主证时,主张对其病位、病机进行具体分析,如“呕吐哕下利病”篇中小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散三个方子都由姜夏组成,均用于寒饮犯胃,但主证不同,在寒饮呕逆的共性之下包含有个性。小半夏汤和生姜半夏汤用生姜以散寒,且生姜“走而不守”,用以治饮盛抑阳的呕吐。半夏干姜散选干姜温阳“守而不走”,用以治中阳不足的寒饮呕逆。生姜半夏汤重用生姜汁以散结通气,治中阳闭郁,不得伸发,气之出入升降受阻,似呕不呕,似喘不喘,似哕不哕,心中愦愦然无奈何者;小半夏汤则重用半夏以降逆化饮,主治诸呕吐,谷不得下。

在辨证论治过程中,不论病程之久暂,凡有是证,则用是方。主证不变,主方及治则不变,兼证不同,则“随症加减”,如在白术散用于妊娠养胎时提及:“但苦痛,加芍药;心下毒痛,倍加川芎;心烦吐痛,不能饮食,加细辛一两,半夏大者二十枚。”随症施治,因症化裁,在辨证施治发挥主要作用的同时,能解决一些次要矛盾,减轻病人的痛苦,增强疗效。

同时,仲景也重视专病专方在杂病治疗中的重要作用,如鳖甲煎丸治疟母,酸枣仁汤治疗虚劳失眠,奔豚汤治疗奔豚气上冲胸,旋覆花汤治疗肝着病,甘姜苓术汤治疗肾着病,麻子仁丸治疗脾约病,大黄牡丹汤治疗肠痈,甘麦大枣汤治疗妇人脏燥等。

3.以脏腑经络学说为辨证论治体系的核心《金匮要略》一书是以脏腑经络学说作为基本论点,认为脏腑经络是人体生理活动的中心,疾病各种证候的产生,都是脏腑病理变化的反映。《金匮要略》和《伤寒论》同出于仲景之手,原为一书,为何前者用六经辨证,后者用脏腑经络辨证?这是因为,杂病和伤寒有所不同,杂病多呈慢性过程,临床常以某些脏腑经络见证为主,因而病位较易界定,而伤寒病的发生发展则较迅速。实践证明,运用脏腑经络辨证,确能准确地辨明杂病的性质与部位,并有效地指导治疗。

脏腑和经络是相通的两个不同系统,在生理上,脏腑主持着人体的基本生理功能,尤其是五脏,处于核心地位;经络则主要是运行气血,并把脏腑和皮、肉、筋、脉、骨等各部组织沟通为一个整体,其中经为主干,络为分支,因而在病理上,既要求有明确的区分,又必须注意脏腑经络之间的联系。

仲景在《金匮要略》第一篇以“脏腑经络先后病”为名篇,意在指出杂病当以脏腑经络学说作为基本理论。例如,在病因上,以脏腑经络分内外,提出“千般疢难,不越三条”的病因分类法;在发病与病理传变上,从整体观念出发,根据正与邪、人体内部各脏腑间的相互关系,提出“五脏元真通畅,人即安和”,以及“见肝之病,知肝传脾”等有关理论;在诊断上,通过四诊八纲,把疾病的各种临床表现具体落实到脏腑经络的病变上。例如,“中风历节病”篇第2条具体指出:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”故根据疾病病变先后的部位,分为在络、在经、入腑、入脏四个阶段,将中风病人的不同阶段分别落实到脏腑经络的不同病变,从而有效的指导治疗。又如“水气病”篇根据水肿形成的内脏根源及其证候,而有心水、肝水、脾水、肺水、肾水之分。

第一篇之篇名把“先后病”三字置于“脏腑经络”之后也颇有深意,一般来说,外邪致病初起多侵犯经络,随着病势发展而深入脏腑。而杂病则以内伤为主,病可先发于脏腑,后及于经络。杂病病机以脏腑经络并重,有脏腑的先后病,有经络的先后病,有先脏腑而后经络,也有先经络而后脏腑。

在杂病治疗方面,《金匮要略》尤为重视脏腑的特点,该书原则性地指出“五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。”要求治病必须顺应各脏的生理特性,以适合病人的饮食、药物、居处等助其正气,才能促其向愈。书中又说:“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者与猪苓汤,余皆仿此。”这是说病邪深入脏腑,必然扰乱该脏的正常功能而形成某些病理产物(如肺之痰浊,胃肠之宿食糟粕,心、肝、胞宫之瘀血,肾、膀胱之水湿等),则外来病邪势将与该脏的病理产物相搏为害,故必须一并攻除。这些原则,也是依据脏腑经络学说而制定的。

因此脏腑经络学说对于疾病发生与发展的诊断,以及确定治疗方法都具有重要意义,是辨证论治的核心。

4.独具特色的诊断方法在诊断上,《金匮要略》强调“四诊合参”,其中“诊脉法”和“腹部切诊法”独具特色。

(1)诊脉法:通览《金匮要略》全书,仲景脉法以“独取寸口”法尤多。王叔和的《脉经》及历代脉书、诊案多沿袭独取寸口的脉法。目前,临床上仍沿用以寸、关、尺定三部,以浮、中、沉为九候之“独取寸口”的诊脉大法。

仲景诊脉法的特色,不仅把脉象看作是脏腑经络病理变化的反映,以作为诊断的重要依据之一,并且还把脉象抽象成概念,以之代病(证),解释病机,鉴别病情,确定治疗,判断预后。

①依据脉象诊断疾病:如“寸口脉动而弱”主惊悸病;百合病“其脉微数”;疟病“其脉自弦”;水气病“脉沉”等。

②依据脉象解释病机:如论历节病“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝”,以此阐明历节的病因病机主要是由于肝肾虚弱。又如论胸痹“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛……”此处“阳微阴弦”一语,就反映了胸痹病上焦阳微,下焦阴盛,阴邪上乘阳位的病机。

③依据脉象确定病位:如“病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里”,是确定病之表里。“诸积大法,脉来细而附骨者……各以其部处之”,是通过脉诊确定积病在上、中、下各部的病位。

④依据脉象确定治法:如“疮痈肠痈浸淫病篇”,“脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”,“其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血……大黄牡丹汤主之”,以脉象判断肠痈脓成与未成,从而确定治法。又如咳嗽上气病,“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之,脉沉者,泽漆汤主之。”又如黄疸病:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”

⑤依据脉象鉴别病证:如疟脉自弦,但疟病有寒热多少之别,如:“弦迟多寒,主牦疟;弦数多热,主瘅疟。”又如肺痿,其病机同为热在上焦,故其脉均数,但肺痈脉数实,肺痿脉数虚,二者虽症状相似,但一实一虚,判然有别。

⑥依据脉象判断预后:如“呕吐哕下利病篇”。“脉紧而涩,其病难治”,来判断反胃一证的预后;下利病:“下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。”又如水气病,“……水病脉出者死。”都是依据脉象判断预后。

由此可见,《金匮要略》已经形成了比较严密的脉学体系,尽管疑点、难点不少,但诚如徐洄溪所说:“其脉法,亦皆《内经》及历代相传之真诀”(《医学源流论》),是值得深入研讨的。

(2)腹部切诊法:《金匮要略》中对腹部切诊法也有准确巧妙地运用。如对积聚的辨别,《五脏风寒积聚病》篇说:“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治”。这是通过腹诊辨明积与聚的浅深轻重。又如对腹满的虚实鉴别,“腹满寒疝宿食病”篇提出:“病腹满者,按之不痛为虚,痛者为实”。这不仅是腹满病的虚实辨证要点,而且已被公认为所有腹部疾病辨别虚实的总纲。并指出:

“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。”“腹满不减,减不足言,当需下之,宜大承气汤。”这是通过腹诊以辨别寒热的不同。不仅如此,篇中还进一步指出:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”同是胁腹病变,俱为实证,但有实热证和实寒证的不同,故所采用的治法亦有温下与寒下之异。

5.辩证的治疗观:

(1)邪正兼顾,平调阴阳(灵活运用对立统一观点):疾病过程是由正邪消长和阴阳盛衰这两组矛盾构成,因而根据正邪消长和阴阳盛衰的程度,可以决定或扶正以祛邪,或祛邪以扶正,或扶阳以益阴,或益阴以和阳,或阴阳双补等治疗原则。

《金匮要略》在治疗杂病时体现的这种对立统一观点,既有原则性,又有灵活性。

①扶正为主,佐以祛邪:此种治法一般用于以正虚为矛盾主要方向的疾病。如《血痹虚劳病》篇:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”若人体阴阳气血皆不足,易受外邪侵袭,治疗时应着眼于扶正,而不能一味祛邪以重伤阳气,反而使病邪不得外解,故用薯蓣丸,健运脾胃,养血滋阴,佐以祛风而扶正祛邪。在《金匮要略》方剂中,属于扶正以祛邪者有四分之一左右,其中多数方剂又体现了重视温补脾肾。

这是因为脾为“后天之本”,肾为“先天之本”,内伤杂病后期,每多出现脾肾虚衰证候,并可由此而影响其他脏腑,导致久虚不复,甚至病情恶化。因此,《金匮要略》重视调补脾肾,体现了扶正以祛邪,是治疗内伤杂病不可忽视的重要原则。

②祛邪为主,佐以扶正:此种治法一般用于邪实为矛盾主要方面的病证。邪实则伤正,如果在祛邪时不注意顾护正气,不仅邪不易祛,而且还会造成正气的损伤,所以仲景在运用祛邪法时十分慎重。于祛邪药中加扶正药,如治“疟母”用鳖甲煎丸,以祛邪为主,但方中加人参、阿胶、芍药、桂枝等补气血、和营卫之品。

③祛除病邪,重视因势利导:即随其病势而就近引导,使邪易祛而正气不伤。

例如“宿食在上脘”,有欲吐之势者,治疗上“当吐之”,而“宿食”且“下利不欲食者”,治疗上“当下之”。又如治疗湿病,病在头中寒湿者,有纳药鼻中之法,这是因为病位在上,“腹中和,无病”,故病浅者不必探求,只须纳药鼻中,以宣泄上焦寒湿,病即可除。又如“水气病”篇:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”

这是因为腰以下肿者,其病在下、在里,属阴,利小便可以使在下在里之水因势从小便排出。而腰以上肿者,其病在上、在表,属阳,故用发汗法,使在表之水从汗而解,以除病邪。再如“呕吐哕下利病”篇:“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈,”即呃逆,腹满之实证,病在下而气溢于上,如小便不利者,治当通利州都;如大便不通者,治当通腹泻下。故视其实阻之前后,知其何部不利而利之,则病从下出而气不上逆,腹满与呃逆俱可愈。

④一些逐邪峻剂,在使用时均极为慎重,一般先从小剂量开始,以后逐渐增加,如桂枝茯苓丸,方后注:“每日食前服一丸,不知,加至三丸。”大乌头煎方后注“不可一日再服”之语。如果只顾祛邪损伤正气,治疗难以奏效,这是治疗杂病应注意的问题。

⑤调和阴阳:仲景特别强调阴阳平衡,例如“水气病”篇论述“气分”的治疗原则时,提出“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。”因阴阳乃气血营卫之总司,阴阳相得,则气血充沛,营卫调和,精神乃治。阴阳相失,则气血乖戾。营卫不和,疾病丛生。水气病如此,百病皆然。对于阴阳两虚所出现的寒热证候,仲景不是简单地以热治热、以寒治寒,而是采用建立中气,平调阴阳的方法,从阴引阳,从阳引阴,使阴阳得以和调,中气得以四运,则寒热错杂之证自可随之消失,如小建中汤就充分体现了这一点。

(2)“正治法”与“反治法”(透过现象看本质):“正治”与“反治”,源于《素问·至真要大论》,仲景在《金匮要略》中具体运用并有所发展。

“正治法”是逆其病性的寒热虚实而制方用药,此时疾病的“本质”没有表现“假象”,故直接运用寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之的方法。此类治法应用最广,较易掌握。

“反治法”是当某些疾病临床上出现假象,或者大热、大寒证对治疗产生格拒时所用的治法,与疾病的假象相顺应,则称为“反治”或“从治”,诸如“寒因寒用”、“热因热用”、“通因通用”、“塞因塞用”之类。从透过现象看本质的精神而言,“反治法”仍然在于抓住疾病的本质,实际上与“正治法”不相矛盾。

①“寒因寒用”:是指治疗真热假寒证不用温热药而用寒凉药。如治“暍病”的人参白虎汤,用以治疗气津两伤的太阳中暍,既有汗出身热而渴的暑证,又有恶寒的寒象,对于恶寒证而用清解暑热兼益气阴的治法,就属寒因寒用。

②“热因热用”:是指治疗真寒假热证不用寒凉药而用温热药。如“呕吐哕下利病”篇:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”此证里寒为真寒,乃病之本,外热为假热,为阴盛格阳的假象故仍用温热药以治其本,是属热因热用。

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