12
转科记录：
患者姓名：G**，性别:女年龄:79岁，接收科室：腹部外科。
主诉：皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。
入院时情况：G**，女性，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样小便5天入院，既往有“高血压病”病史。
查体：T36.2℃，R96次/分，R20次/分，BP115/76mlg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。
辅助检查：20**-**-**我院门诊(急)血常规(CRP:白细胞数10.26*10°/L，中性粒细胞数7.57*10/L，;肝功能:(急)肝功能:谷丙转氨酶232.1U/L，谷草转氨酶166.6U/L，白蛋白/球蛋白1.03，总胆红素188.6umo1/L，直接胆红素155.1umo1/L，间接胆红素33.5umo1/L，总胆汁酸152.0umo1/L。
入院诊断：①、黄疽查因：黄疸型肝炎?；②、高血压病
诊疗经过：入院完善相关检查：粪便常规+隐血试验大致常规正常，尿常规:胆红素3+umo1/L，亚硝醇盐1+，肝功能:谷丙转氨酶223.6U/L，谷草转氨酶168.7UL，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11，总红素180.7umo/L，直接胆红素152.1umol/L，间接胆红素28.6umo1/L，总胆汁酸132.6umol/L，提示肝攻能受损，血型0型，阳阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，感染性疾病筛查乙肝五项、丙用抗体、Anti-HIV、梅毒抗体、乙肝病毒DNMA定量大致正常，甲胎蛋白AFP正常，胃肠道肿瘤标志CA9-9/CA72-4/CA125/CEA：癌胚抗原6.38ng/ml，糖类抗原CA72-47.07U/ml，余正常，20**-**-**DR-胸部：①、心肺膈平片未见明显异常；②、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎。行ERCP，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不易，取活检4块，腹部外科B*主任会诊建议转科治疗，告知患者及家属愿意转科，予以转科，予办理。
目前情况：患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无发热、腹痛。体査：生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛。
目前诊断：①、壶腹部肿瘤?；②、胆囊结石并胆囊炎；③、高血压病。
转科目的：专科治疗。
注意事项：追查病检、上腹部MRI增强扫描结果。
13
日常病程记录：
刚G*副主任医师代主治医师查房，患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查:HR92次/分，R20次/分，BP160/70mmHg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：ERCP，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管进胆管不易，取活检4块。
