3
首次病程记录：
一、病例特点
(1)患者龙**，女性，75岁。
(2)临床表现:黑便5天，呕血18小时。
(3)既往:3年前有“上消化道出血”病史于**市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史(具体量不详)，否认药物、食物过敏史。
(4)查体:T36.5℃，R90次/分，R20次/分，BP9560mmHg，神志清楚，重度贫血貌，险结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心率90次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。
(5)辅助检查:暂缺
二、拟诊讨论
1)诊断及诊断依据
①、上消化道出血查因:消化性溃疡?胃癌?老年女性患者，因“黑便5天，呕血18小时”入院，体查：重度贫血貌，险结膜苍白，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。予以完善电子胃镜检查可协助诊断。
②、失血性贫血:老年女性患者，因“黑便5天，呕血18小时”入院，体查:重度贫血貌，睑结膜苍白。予以完善血常规检查可协助诊断。
2)鉴别诊断:食道静脉曲张破裂出血:表现为呕血和黑便，多有慢性肝病病史或已诊断考虑肝硬化病史，腹部彩超可见肝弥漫性病变，目前不考虑。
三、病例分型:D型。
四、诊疗计划:
(1)告病危，入住ICU病房，特级护理，禁食；
(2)完善相关检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶、淀粉酶、感染筛查、电子胃镜、腹部彩超/CT等；
(3)治疗上予以抑酸、收缩内脏血管、补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗，必要时行介入或外科手术治疗；
(4)请上级医师指导诊治。
4
主任查房记录+入区记录+抢救记录：
患者龙**，老年女性，75岁，因“黑便5天，呕血18小时”于20**年**月**日收入消化内科治疗，因病情危重于**月**日20:05入CU监护治疗。既往:3年前有“上消化道出血”病史于**市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史(具体量不详)，否认药物、食物过敏史。
入院查体:T36.5℃，HR85次/分，R18次/分，BP106/62mHg，神志清楚，重度贫血貌，险结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性啰音。心率85次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。肝牌肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。立即请Q**副主任医师、消化内科Z**查看病人后指示:1、目前诊断:1)上消化道出血查因:消化性溃疡?胃癌?2)失血性贫血。2、立即予以下病危、吸氧、心电监护;必要时呼吸机辅助呼吸。3、予以护胃、抑酸、减少内脏血流减少出血风险、止血、补液等治疗，必要时急诊完善胃镜检查明确出血部位及原因;4、留置胃管，胃肠减压，观察上消化道出血情况，完善相关检查，指导下一步治疗:5、向患者家属交代病情危重，有再出血及出血不止风险，患者家属表示理解要求尽力抢救。
