血常规:中性粒细胞数8.01*10/1-淋巴细胞数0.91*10°/L，单核细胞数0.78*10/，嗜酸性粒细胞数0.01*10°/几，中性粒细胞百分比82.4%淋巴细胞百分比9.4%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%红细胞数2.06*10°/，血红蛋白61g/L，红细胞压积18.1%血小板数80*10/L，凝血功能7项:百分活动度(P)77.8%，纤维蛋白原1.03g/D-二聚体0.95mg/几FEU，抗凝血酶IIl56.0%，C-反应蛋白7.01mg/L，提示重度贫血及低血小板血症，目前仍有活动性出血导致凝血物质消耗，拟晚间行动脉栓塞介入治疗，积极完善术前准备，密切观察患者生命体征及相关病情变化。
22
出区记录：
患者姓名
性别:女年龄:75岁转入科室:消化内科
主诉:黑便5天，呕血18小时
既往史:既往3年前有“上消化道出血”病史于**市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，有输血史(具体量不详)
入区诊断:1、上消化道出血查因:消化性溃疡?胃癌?2、失血性贫血。
本区治疗经过:患者入区后建立中心静脉通路，予以护胃、抑酸、减少内脏血流减少出血风险、止血、补液等治疗，留置胃管，胃肠减压，进一步完善:(急)血常规:中性粒细胞百分比83.5%，红细胞数1.42*10/L，红细胞压积13.0%，血红蛋白42g/L，(急)C-反应蛋白测定(CRP):(急)凝血功能7项:国际标准化比值(PT)1.24，百分活动度(PT)71.7%活化部分凝血酶原比值0.83，纤维蛋白原1.12g/L，D二聚体0.86mg/LFU，抗凝血酶II153.5%，(急)感染性疾病筛查乙肝五项、丙肝抗体、Anti-HV、梅毒抗体乙型肝炎病毒表面抗原阳性(+)，乙型肝炎病毒抗体阳性(+)，乙型肝炎病毒核心抗体阳性(+)，(急)肝功能:总蛋白38.6g/L，白蛋白25.7g/L，球蛋白12.9g/L，肾功能、心肌酶示基本正常，并给予输注浓缩红细胞4U，新鲜冰冻血浆600m1，监测患者血色素进行性下降，行床旁胃镜检查考虑十二指肠出血可能。并于*月*日在局麻下行胃肠动脉造影术+栓寒术，今患者神志清楚，感右上腹疼痛不适，无明显恶心、呕血，无血便，体查:P131次/分，BP113/69mg，神志清楚，重度贫血貌，睑结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性哪音。心率131次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。肝胂肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。请Q**副主任医师查看病人后指示:患者目前生命体征尚稳定，今应家属要求转消化内科继续治疗。治疗上给予护胃抑酸、减少内脏血流减少出血风险、止血、补液等治疗，维持内环境稳定处理。余治疗同专科治疗，告知家属相关事宜并签字后予以转出治疗。
目前诊断:1)上消化道出血查因:消化性溃疡可能性大2)胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉栓塞术后3)失血性贫血4)失血性休克5)乙型肝炎病毒感染
诊疗计划:现生命体征尚平稳，今可转入原专科继续治疗。但病情仍末完全稳定，需要后续治疗并有可能存在病情反复而再次入住CU，已通知专科医师来我科接收病人，我科护士护送病人至病房。
