咯血待查:支气管扩张?肺结核?肺ca?考虑诊断的顺序是就目前患者的病情按照可能性大小而排。
百思不得其解,凌然问道:“师弟你能说说你如此诊断的思路吗?”
金辰点点头,“患者陈廷,男,25岁,因‘咯血1+小时’就诊。就诊1+小时前,患者无明显诱因出现咯血,色鲜红,量约50ml,气促,无潮热盗汗,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无头痛头晕等症状。由同事拨打急救电话后经120送至急诊科就诊。
既往史:5岁时有过一场长达三个月的慢性咳嗽咳痰病史,后治愈(具体诊疗情况不详细);未按卡接种疫苗。
个人史:出生于农村,现在是面粉厂工人,有粉尘接触史,其他无特殊。
婚育史:未婚未育。
家族史:家族直系三代内无遗传病传染病肿瘤疾病及类似疾病病史。
查体:T36.8°,R24次/分,p110次/分,Hp 128/82mmhg,呼吸稍促,面色欠红润,营养中等。左上肺可闻及少许湿罗音和散在的哮鸣音。心腹未见明显异常。双下肢无水肿,活动可。
辅助检查:血常规、凝血象、胸部增强ct结果未回。”
可以说金辰汇报的病史已经够全面了,可凌然琢磨半天还是一头雾水,又拉不下面子,于是道:“师弟你继续。”
“嗯!”金辰顿了顿,说道:“我把支气管扩张放在第一个考虑的诊断有三个方面的原因。
第一、患者咯血是首发且是唯一的主诉。肺结核、肺癌一般会伴随其他的症状,比如肺结核潮热盗汗咳嗽咳痰,又比如肺ca的胸痛、呼吸困难。
而且肺结核和肺ca都是慢性消耗性疾病,出现咯血症状足以说明病程长,病情达到了一定的程度,不说有典型的症状,消瘦、恶病质总该有的。”
“这点我也想到了,患者没有吸烟史,没有肿瘤家族史,按说这个年纪出现肺ca的可能性不大,至于肺结核……”
凌然想了想,道:“肺结核这可就说不定了,没有明确的感染史却保不准免疫低下就中了结核杆菌的道。”
金辰点了点头,“第二、患者既往有长达三个月的慢性咳嗽咳痰史,虽然具体诊疗情况不清,可抗生素怎么都是用过的。
既然用过了他的病程就不应该那么长,而他却实实在在有那么长,由此我猜想他感染的不是一般的细菌。再加上他的疫苗接种情况断断续续,我怀疑患者5岁时患得是百日咳。”
“既然患者小儿时得过百日咳的话那就有支气管扩张发生的病理基础……那第三点了?”凌然问道。
“第三、患者是面粉厂工人,查体时在他的左上肺听到了少许的湿罗音和散在的哮鸣音。有渗出、有痉挛,我怀疑是粉尘入肺阻塞了支气管,从而诱使支气管血管破裂出血。”
“有道理,师弟,你可以啊!我怎么就没想到这些?”凌然一脸佩服。
“师兄过誉了,急诊科多是抢救患者的生命,而后分流分诊,你没想到也是情有可原。再者,我也只是猜测。”
“谦虚啥?有多少疾病是能在没有辅助结果回来之前确诊的,你能够有理有据地说出来就说明你的临床思路已经打开。就算是错的也没什么,证据不足不都是猜测,按最大可能考虑嘛!”
正如凌然所言,很多疾病仅凭问诊和查体是看不出来的,就比如一个伴随咳嗽咳痰的发热病人来,多考虑感染。
至于是细菌感染还是病毒、亦或是真菌及其其他微生物还得抽血,血常规多能辨别出是细菌还是病毒感染。
再来,就算血常规提示细菌感染,你也得通过痰培养来判断是哪种具体的细菌,有时候还不一定有确切的结果。
一般的细菌痰培养怎么也得三到五天,在这期间总不能说没有确切的结果就不治疗吧!
所以才有了医生根据经验使用抗生素的情况,很多时候培养结果还没出来患者病情就好转了,皆大欢喜。
也有的时候患者病情会加重,这是因为所致感染的细菌耐药或是免疫所用的抗生素所致。
这种情况下,患者及其家属就不理解了,住了一周半个月不仅没见好反而加重了。抱怨几句能够听医生耐心解释的已经是素质较高的。
等了大约一个小时,血常规和凝血象的结果出来。血常规白细胞和中性比轻度升高,这可能是感染,也可能是机体的应激反应。
凝血象未见明显异常。
“陈廷的增强CT图片出来了,正式结果还没出来,金辰你们看一下。”说着张春梅走出诊室给呼吸内科打电话。
这是考我啊?想着,金辰打开影像界面,滑动鼠标认真地阅读胸部各个层面的图像。
X片就像立体照,很多层面叠加在一起,看不清楚;而CT就不一样,就和土豆一样,外面完好里面坏没坏却不知道,切成薄片,一目了然,哪个地方有虫哪个地方坏掉了都能看见。
只是这胸部CT的图像不是一般的人能读懂的,很多临床的医生都只能识别典型的图像。
这不,朱小明看着黑白的各个层面脑袋就跟浆糊一般,在金辰仔细地讲解下才基本弄清哪里是左右支气管,哪里又是肺动脉等等。
听着听着,身后的凌然不禁有些走神,这也太厉害了,说得头头是道,有些地方我都不知道是啥他竟然能说,而且还感觉他说得是对的。
金辰说的就是对的!金辰在实习期不跟着带教老师值班时就会跑到CT室去跟着影像科的大佬值班。
有人作陪,影像科的老师本来很高兴,不过后来看到金辰出现就怕。原因就是金辰没来之前他一晚上能睡四五个小时,来了之后却只能睡一两个小时。
没日没夜地问谁受得了?
好在后期的金辰起来了,懂得的多了,也知道帮着他干点活,如此,他的日子才好起来。可惜好景不长,金辰翅膀赢了,飞走了。
“怎么样?看出来是什么没有?”出现在背后的张春梅这一句话差点没把三人吓得魂飞魄散。
太过专注,没法。
拍了拍胸口,朱小明指着电脑屏幕上增多的纹理中管状透亮区,管壁明显增厚的支气管影说道:“张老师,这是支气管扩张典型的‘轨道征’。”
“小明,可以啊!看不出来嘛!”
“嘿嘿……都是师兄刚才说的……”朱小明挠着后脑壳傻笑,见他脸红,金辰几人不约而同地笑着。