2.抗癌药在宫外孕的传统化疗用药中，最常用的灌注药物是氨甲蝶呤(MTX)和氟尿嘧啶，其次为顺铂、前列腺素、氯化钾、高渗糖、天花粉等也被尝试过，其原因MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，而5-FU属抗代谢类药物，抑制腺苷酸合成酶，二者均对滋养细胞具有高敏感性。但在宫颈妊娠的动脉治疗中抗癌药物的选择与此不同。在总论中提到，动脉化疗的特点是局部浓度高、作用快、程度强，因此在化疗药物的选择上与全身化疗相比，有其特点。MTX、5-FU等作为抗代谢类抗癌药，在动脉灌注时组织的吸收度较低，如5-FURS25%~40%，同时其属于作用于细胞周期S期的特异性药物，对细胞的杀伤范围窄、强度弱。铂类抗癌药属细胞周期非特异性药物，具有较强的抗癌性，而且对细胞周期中各期均有不同的杀灭作用，是目前宫颈妊娠动脉治疗的首选药物。
在抗生素和抗癌药物的应用上也有一定的要求。首先将2/3量的抗生素和抗癌药进行灌注，在灌注时应根据术中DSA的造影情况，分配两侧子宫动脉的灌注量：①如胚胎着床于宫颈管的前壁或后壁，由两侧子宫动脉均等供血，则将药物均分灌注。②如胚胎着床于宫颈管的一侧，以一侧子宫动脉供血为主，则在此侧灌注2/3量的药物。然后将余下的1/3量进行栓塞。
(六）临床疗效
宫颈妊娠本身属罕见病例，而在传统上治疗方法是药物等保守治疗，在出血无法控制的情况下，以切除子宫为最后结局。介入治疗应用于宫颈妊娠的治疗时间尚短，病例较少，但从目前所报道的病例来看，具有较好的效果，极具推广价值，是治疗宫颈妊娠的首选方法。
刘萍等报道1例宫颈妊娠搔刮术后失血性休克的患者，应用双髂内动脉栓塞术止血获得成功。栓塞剂选择中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒（直径1-3mm)，一方面将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔；另一方面仅栓塞末梢动脉以上的动脉管腔，不破坏毛细血管网，使子宫可以通过其他交通支获得少量的血供来维持基本的营养而不致坏死。这是动脉栓塞治疗宫颈妊娠与髂内动脉主干结扎的根本区别，也是动脉栓塞疗效高的原因。与其他方法相比其具有可保留子宫、微创、不需开腹、疗效显着、副反应少的优点，是此类患者的首选方法。
洪莉等报道应用子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠获得成功。疗效评估标准为（①栓塞后1周，血p-HCG呈下降趋势，2~3周后降至正常为有效；栓塞后血-HCG1周无下降或增高为无效（正常p-HCG<25mIU/L)。②B超提示病灶缩小，1周开始体积有减少趋势，2周后体积缩小达到20%为有效；栓塞后6个月体积无明显减少为无效"体积按公式n"/6Cm3计算，其中a-b-c为病灶三个径线的直径）。认为子宫动脉栓塞术较以往临床的保守及手术治疗方法有明显的优越性，主要表现在：①避免了创伤性开腹手术及麻醉风险。②穿刺创面小，恢复快，副反应小，患者24小时后可下床自由活动。③保留了年轻患者的生育功能，提高患者的生活质量。④一旦栓塞成功宫颈局部血运受阻，阴道出血迅速被控制，血P-HCG迅速下降、病灶短时间萎缩。
刘泽安等报道应用血管性介入疗法治疗宫颈妊娠合并大出血5例，3例一次成功，2例分别在介入治疗后第6天和第17天再次出现大出血，行第二次介入治疗后治愈，二次手术率为40%。详细研究文章中的治疗方法，发现作者手术方式为经皮双子宫动脉下行支灌注化疗栓塞术。虽然子宫颈的血供大部分来源于子宫动脉下行支，但子宫动脉上行支仍参与部分供血，而且在宫颈妊娠的情况下，子宫动脉上行支供血明显增加，单纯栓塞下行支不能完全阻断宫颈病灶的血供。因此在宫颈妊娠的病例，应选择双子宫动脉栓塞术为好。
(七）其他治疗方法的比较
宫颈妊娠在临床罕见，但若处理不当后果严重。在保守治疗方法上分为药物治疗和手术治疗。
1.药物治疗药物治疗一般适用于下列患者：妊娠<12周，阴道流血少或无出血，年轻或有生育要求。妊娠<8周者，不论是否要求保留生育功能，均可局部注射药物治疗，一般胚胎自然脱落，无大出血。妊娠8~12周者，胎盘可植入宫颈肌壁间，可先行药物治疗再刮宫，因药物治疗后胚胎死亡，绒毛或胎盘变性，血窦梗死，刮宫时一般出血不多。药物治疗过程中及治疗后，如无活动性出血可不予刮宫，应耐心等待，尽量让妊娠产物自然排出。因宫颈内妊娠产物可于治疗后9周完全消失。如出现大出血不止，经保守性治疗无效时应立即在输液、输血同时行全子宫切除术。
常用的药物有：甲氨蝶呤（MTX)、放线菌素D、氟尿嘧啶（5-FU)、氯化钾、天花粉、乙醇等。
2.手术治疗
(1)经导管动脉栓塞术（TAE)。
(2)宫腔镜下切除术。首次报道1例孕6周的宫颈妊娠在宫腔镜下行切除术。具体方法：
全麻下置患者于膀胱截石位，将10IU血管加压素溶于30ml盐水中于宫颈3，6，9，12点注射，同时在宫颈与阴道黏膜结合处胚胎着床侧（3点处）缝扎左侧子宫动脉宫颈支以预防出血，扩张宫颈至10mm后置入宫腔镜，烧灼功率100W，在宫腔镜直视下用切除环完整切除异位妊娠组织，再电凝胚胎着床部位以止血，整个操作过程仅用34分钟，经过顺利，出血少，术后血清p-HCG很快降至正常水平，但是，此法并不适应于所有宫颈妊娠病例，对孕周长，胚胎组织占满整个宫颈管及血管充盈的病例，此法同刮宫术一样易引起大出血，对此类病例以行介入治疗MTX羊膜腔内注射为妥。
(3)其他保守治疗方法。文献报道的保守疗法还有宫颈环扎术，两侧子宫动脉下行支结扎，两侧髂内动脉结扎，这些手术常在刮宫术或出血多时配合其他治疗运用。
由于宫颈妊娠保守性治疗后宫颈功能的完全恢复需8个月，故Kung等建议在宫颈妊娠治疗后至少间隔8个月才考虑再次妊娠，在再次妊娠过程中仍需注意有无宫颈功能不全。
介入治疗技术在宫颈妊娠中可有效控制大出血，为保守治疗提供了必要条件，可避免行全宫切除术，保留患者的生育功能。但目前国内外报道的病例较少，如何科学地扩大介入治疗在宫颈妊娠中应用的适应证范围是我们今后努力的方向。
（第三节）宫角妊娠的介入治疗
从严格的意义上讲宫角妊娠不属于异位妊娠，由于其临床表现及处理方法与输卵管间质部妊娠相似，故在本章论述。
一、临床简介
宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠，从严格的定义上不属于异位妊娠，由于其治疗上与异位妊娠有相似处，因此在此章节进行讲述。因宫角部肌组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕卵种植在此异常位置，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。宫角妊娠较为罕见，宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的发生率仅占异位妊娠的2.56%-4.2%，国内外报道较少。宫角妊娠的术前诊断率为18.2%~20%。过去，治疗多以剖腹手术为主，随着超声技术的提高，以及腹腔镜技术、药物治疗的广泛应用，尤其是血管造影检查技术的应用，为保守治疗宫角妊娠创造了条件。
宫角妊娠的诊断标准目前尚不统一，Jansen等提出的诊断标准为：①腹痛伴有子宫不对称性增大，续以流产或破裂。②直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位。③胎盘滞留在子宫角部。符合上述一项者可考虑为宫角妊娠。
超声影像学诊断标准（孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌壁层。
二、血管性介入治疗
血管性介入治疗应用于宫角妊娠的病例较少，其治疗方法与宫颈妊娠相似。
(一）适应证
(1)宫角妊娠未破裂，生命体征稳定。
(2)经B超检查孕囊直径）5cm。
(3)血p-HCG<5000U/L，肝、肾功能正常、血常规正常。
(二）禁忌证
(1)宫角妊娠已破裂，有大量的腹腔内出血，生命体征极不稳定。
(2)包括心肺、肝、肾等重要器官严重功能障碍者。
(3)严重凝血机制异常者。
(三）原理
是通过动脉药物灌注术对靶器官的主要供应血管给药，使靶器官药物分布量不受血流分布的影响，令局部药物分布最大，能达到提高疗效的效果，同时栓塞子宫动脉可避免发生大出血。
(四）方法
同宫颈妊娠的血管性介入治疗。
(五）栓塞剂及药物的选择
与宫颈妊娠相同。
(六）疗效评估
1.治愈临床症状消失、血P-HCG降至正常、盆腔包块缩小或消失。
2.无效血P-HCG不下降或上升，盆腔包块增大，腹痛症状加重，腹腔内出血增多，需剖腹手术。
(七）与其他治疗方法的比较
双侧子宫动脉栓塞术在宫角妊娠中的应用，可有效预防腹腔大出血的发生，为保守治疗提供了必要条件，避免了行全子宫切除术，为患者保留生育功能。目前有通过腹腔镜联合药物治疗宫角妊娠的报道，但其病例的选择、手术条件方面较局限，而且随时可出现腹腔大出血的可能。总的来说，目前对治疗宫角妊娠的报道较少，如何选择更安全、有效的方法治疗宫角妊娠尚待今后进一步的探讨。
