第五章 (9)
眩，谓眼黑；晕者，头旋也。古称头旋眼花是也。其中有肝火内动者，《经》云“诸风掉眩，皆属肝木”是也，逍遥散主之。有湿痰壅遏者，书云“头旋眼花，非天麻、半夏不除”是也，半夏白术天麻汤主之。
讲解
1．本方主治病机明确，即湿痰壅遏。
2．主治证候明确，即眩与晕。
3．原文就逍遥散与本方的主治作了鉴别。
（组成）
半夏一钱五分天麻茯苓橘红各一钱白术三钱甘草五分。
1．天麻为兰科植物天麻的块茎。秋冬或初春采取，秋冬采收者，质地饱满，有光泽，呈半透明状，称为冬麻，习称“明天麻”，质优。而初春天麻发芽时采收者，质地偏枯，称为春麻，质次。过去所用天麻为野生品，由于本品超好的疗效，野生药材已远远不能满足需求，需要进行人工栽培。俗话说：“种瓜得瓜，种豆得豆”，但是种上天麻的种子或块茎均不成功，这个古人早已发现，并认为本品不是随便栽种就可以的，是上天赐给人类的一种药物，故名天麻。近人研究发现，天麻须与密环菌共生，这才发现了天麻的栽培方法。现在临床上所用的天麻绝大部分是栽培品，由于天麻的价格较高，由红薯仿制的天麻屡见不鲜。天麻治疗眩晕的疗效极佳，“诸风掉眩，皆属于肝”，天麻具有平肝息风之功，李时珍称“天麻乃定风草，故为治风之神药。”
2．本方由二陈汤加白术、天麻而成。二陈汤燥湿化痰，可见本方主治必有痰。天麻为治疗“内风之圣药”，也是治疗头痛、眩晕的要药。白术健脾燥湿，以治生痰之源。诸药合用，共奏燥湿化痰，平肝息风之功，主治风痰上扰之眩晕。
（剂量）
1．本方是清代方，剂量换算如下：半夏4.5g，天麻、茯苓、橘红各3g，白术9g，甘草1.5g。
2．现代常用参考剂量为半夏9～15g，天麻6～12g，茯苓10～20g，陈皮5～15g，白术15～30g，甘草3～6g。
（用法）
加生姜一片，大枣二枚，水煎服。
本方水煎服，煎药时加入生姜1片，大枣2枚，取汁300～400ml，分2次温服。现代用法与原用法基本一致。
（配伍）
半夏配伍天麻半夏辛温性燥，能够燥湿化痰，为治疗诸痰证的主药。天麻平肝息风之力强，主要用于肝风内动之眩晕。前者治痰，后者治风，二药配伍，能够治风化痰，实为治疗风痰眩晕之首选药对。
（应用）
原方主治明确，即湿痰壅遏之头旋眼花，也可以说是风痰上扰之眩晕，症见眩晕头痛，胸闷，呕吐，恶心，耳鸣，舌苔白腻，脉弦滑等。
现代多用本方治疗梅尼埃病、神经性眩晕、冠心病、高血压病、颈型眩晕、肌紧张性头痛、阿尔茨海默病、更年期综合征等属风痰上扰证者。
要想正确使用本方，须把握以下四个字：风、痰、吐、眩。
一是风和眩。主要表现为眩晕，或轻或重，轻者仅觉视物旋转，眼前发黑，不能走动；重者天旋地转，如坐舟船，静躺时亦感觉旋转不安。“诸风掉眩，皆属于肝”，此为天麻主治。本品能够平肝息风，为“内风之圣药”，是治疗眩晕头痛的要药。肢体的颤动也是肝风内动的一种表现，如梅尼埃病发作时出现的眩晕、手抖等。患者眩晕，不能站立，如风吹树倒状，遂有“无风不作眩”之说。
二是吐和痰。此为方中二陈汤的主治，特别是方中的半夏，燥湿化痰之力强，故为治痰之圣药，也是治疗呕吐的要药。此类患者平素痰多，或形体较丰，眩晕发作时伴有剧烈的呕吐，初起可吐出胃内容物，后期即便无物可吐，也吐出胃内黏液，状如痰涎。故有“无痰不作眩”之说。
方中由于半夏、天麻等药的配用，使得本方可主治风、痰，风、痰得除，呕吐、眩晕自解。本方治疗眩晕疗效较好，可称本方为治疗风痰眩晕的专方。本方应用最多的临床报道是梅尼埃病等导致的眩晕。
姚某，女，48岁。1998年4月21日初诊。间断性头晕伴视物旋转感、恶心、耳鸣3年，再发并加重2天，经X线颈椎摄片未见异常，经颅多普勒检查大脑中动脉、椎基底动脉血流指数正常。西医诊断：梅尼埃病。诊见头晕伴视物旋转感，恶心呕吐，耳鸣，舌体胖有齿痕，苔白腻脉滑。中医诊断：眩晕（痰湿中阻型）。处方：半夏、天麻各10g，白术、茯苓、陈皮、竹茹各12g，甘草、砂仁各6g，生姜3片。每日1剂，水煎2次，分早晚温服，连服8剂，眩晕治愈，随访半年未复发。（《陕西中医》，2008；7：866）
（加减）
半夏白术天麻汤合泽泻汤由于泽泻汤由泽泻、白术二药组成，所以实际上是半夏白术天麻汤加泽泻，泽泻能够利水渗湿，泽泻汤主治“眩冒”，故二方合用可加强对风痰上扰的治疗作用。
（名家论述）
《医学心悟》清·程钟龄眩，谓眼黑；晕者，头旋也，古称头旋眼花是也。其中有肝火内动者，《经》云诸风掉眩，皆属肝木是也，逍遥散主之。有湿痰壅遏者，书云“头旋眼花，非天麻、半夏不除”是也，半夏白术天麻汤主之。有气虚挟痰者，书曰：清阳不升，浊阴不降，则上重下轻也，六君子汤主之。亦有肾水不足，虚火上炎者，六味汤。亦有命门火衰，真阳上泛者，八味汤。此治眩晕之大法也。
乌梅丸
（来源）
本方来源于《伤寒论》，《金匮要略》中有类似的原文，相关内容如下：
1．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之利不止。（326）
2．伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘，今病者静而复时烦者，此为藏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338）
3．蚘厥者，其人当吐蚘，今病者静而复时烦者，此为藏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。（《金匮要略》第十九篇第七条）
讲解
1．本方是厥阴病的主方，可主治“消渴、气上撞心”等。
2．本方又能治疗蛔厥证，即胆道蛔虫，还可以治疗久利。
（组成）
乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两，炮，去皮蜀椒出汗，四两桂枝六两，去皮人参六两黄柏六两。
1．蜀椒又名川椒，学名花椒。
2．方中乌梅味酸，能够安蛔止痛；细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒均为辛温之品而能散寒止痛，主治寒证；黄连、黄柏均为苦寒之品而能清热，主治里热证；人参、当归、蜂蜜均能补气养血以治虚。可见本方主治病证属寒热错杂而兼里虚者。
（剂量）
1．对乌梅进行称重，100枚约为130g，故300枚约重390g。本品方中的剂量比例较大，这一点需要注意。
2．本方是仲景方，剂量换算如下：乌梅390g，细辛90g，干姜150g，黄连250g，当归60g，炮附子90g，蜀椒60g，桂枝90g，人参90g，黄柏90g。
3．现代临床常用作汤剂，参考剂量如下：乌梅10～30g，细辛3～6g，干姜5～10g，黄连5～10g，当归10～15g，炮附子10～15g，蜀椒5～10g，桂枝10～15g，人参5～10g或党参10～20g，黄柏10～15g。
（用法）
上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
1．所用乌梅要用苦酒（即醋）浸泡，以增其酸味，并蒸熟后去核（可见核无作用），将米饭与乌梅肉捣成泥，加入蜂蜜，和药为丸，如梧桐子大（约重1g）。初服十丸（即10g），每日三服。稍后加至二十丸（约20g）。服药期间忌口，如生冷、滑物（不易消化之品）及臭食（即油炸、油煎等香味浓烈的油腻食物）。
2．现代临床多用作汤剂为常规煎服。
（配伍）
方中乌梅味酸；细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝均具有辛味；黄连、黄柏皆味苦；外加参、归二味益气养血之品。是故后人总结本方的组成特点，也是治疗蛔虫病的组方原则：蛔“得酸则静，得辛则伏，得苦则下”。所以，酸、辛、苦、甘四味并用是本方的配伍特点。
（应用）
本方原为蛔厥证而设，症见脘腹阵痛，烦闷呕吐，时发时止，得食则吐，甚则吐蛔，手足厥冷，或见腹泻日久，久治不愈等。
现在临床多用本方治疗肠道寄生虫病如蛔虫、蛲虫等，消化系统疾病如慢性胆囊炎、胆结石、消化性溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎、胃肠神经官能症、神经性呕吐、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、直肠息肉等，五官科疾病如慢性角膜炎、青光眼、复发性口腔溃疡、化脓性中耳炎等，其他疾病如糖尿病、高血压病、梅尼埃病、干燥综合征、神经性头痛、慢性盆腔炎等属寒热错杂证者。
可见本方的应用已经大大超出原方主治的范围，这是由本方的组方特点决定的，即寒热并用。主治寒热错杂证，是中医方剂中的高效方，属于调和调剂、和解剂。主治范围较广。
首先，本方主治胆道蛔虫或肠道寄生虫病有较好的疗效。余国俊在《我的中医之路》一书中提到：余（江尔逊）治数例蛔厥，既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，却与原方对蛔厥“静而复时烦，须臾复止”之生动描绘相符合。如曾治某患儿，一岁半，麻疹愈后，阵阵心烦，初以为麻后余热，予养阴清心之剂罔效，烦躁益频。每见家人进餐即索食，甫入口，则烦躁顿作，摔碗抛匙，须臾复止。一日患儿正嬉戏自若，其母偶与桃片糕1片，甫入口，烦躁大作，遍地滚爬呼叫，约1分钟复安静如常。余目睹其状，乃恍然大悟：此非蛔厥乎！厥阴篇描述蛔厥之特征为：“今病者静，而复时烦者……蛔上入其膈，故烦，须臾复止。得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出……”遂予乌梅丸去桂、附、姜、辛，加驱虫药，服完1剂，翌日，大便下如污泥，中有蛲虫无数，或死或活，从此烦躁不复作矣。
仲景若没有见过此类疾病，没有治疗过此类疾病，能在《伤寒论》中把蛔虫病描述的这么详细吗？
其次，本方治疗久利证属寒热错杂者，往往会收到意想不到的效果。现代药理研究发现本方具有较强的抗过敏作用，可治疗过敏性结肠炎等之类的病症。石琢莹教授治疗一慢性溃疡型结肠炎，女，69岁，腹泻近5年，时轻时重。现形弱体羸，面色少华，少气懒言，手足发凉，心烦口渴，尿赤，便稀，日行3～4次，舌淡苔薄微黄，脉沉。证属寒热错杂，中气不足。方用乌梅丸加减：乌梅12g，附子片、黄连、黄柏各9g，干姜、川椒、桂枝各6g，细辛3g，党参、白术各12g，赤石脂15g。服药3剂，便次大减，日1次。为巩固疗效，原方去赤石脂，3倍剂量研末米醋为丸，内服以巩固疗效。年余因他病来诊言泄泻未再发。（《天津中医药大学学报》，2006；4：233）
再者，结合厥阴病提纲证“厥阴之为病，消渴”，本方治疗糖尿病有较多的临床报道。而且研究发现：①乌梅丸具有降血糖作用，其作用机制可能是促进胰岛·2细胞再生和功能恢复、刺激胰岛·2细胞分泌胰岛素、增加外周组织对葡萄糖的利用等多方面的综合作用而实现的。②乌梅丸对于糖尿病大鼠具有良好的改善一般状况的作用。③乌梅丸方各组分中，苦味的黄连、黄柏具有较好的降血糖作用，辛味的附子、桂枝、细辛、川椒等具有较好的降血脂和改善一般情况的作用。（《中国实验方剂学杂志》，2006；9：41）
该方的疗效已为历代医家所验证，但辨证准确无误而用药乏效的情况也时有发生，这不得不考虑另一个因素：所用药材的质量问题。如乌梅，研究发现，乌梅的有效成分存在于乌梅肉之中。如有的乌梅，外面只有一点点乌梅肉，核占去了大部分的重量，这样的乌梅质量可想而知。
（加减）
本方为10味药的大方，方中药物作用大多较强，所以临床可不必加减，用原方即效。
（名家论述）
1．《伤寒缵论》清·张璐乌梅丸主胃气虚而寒热错杂之邪积于胸中，所以蛔不安而时时上攻。故仍用寒热错杂之味治之。方中乌梅之酸以开胃，蜀椒之辛以泄滞，连、柏之苦以降气。盖蛔闻酸则定、见辛则伏、遇苦则下也。其他参、归以补中气之虚寒，姜、附以温胸中之寒饮。若无饮，则不呕逆，蛔亦不上矣。辛、桂以祛陷内之热邪，若无热邪，虽有寒饮，亦不致于呕逆。若不呕逆，则胃气纵虚，亦不致于蛔厥矣。
2．《伤寒寻源》清·吕震此方主治蛔厥，其妙处全在米饭和蜜，先诱虫喜，及蛔得之，而乌梅及醋之酸，椒、姜、桂、附及细辛之辛，黄柏、黄连之苦，则蛔不堪而伏矣。但厥后气血不免扰乱，故加人参、当归奠安气血。此方虽寒热错杂，但温脏之力居多，又得乌梅之酸涩以固脱，故又主久利。
3．《谦斋医学讲稿》今·秦伯未本方治肝脏正气虚弱而寒热错杂之证。用人参、当归补气血，细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒温寒通血脉，黄连、黄柏清火，再以乌梅味酸入肝为君，使药力集中于一经。能治久病腹痛、呕吐、下利、蛔厥等证，但性质毕竟偏温，以寒重者为宜。
