第一节 精神药物的治疗与护理
一、精神药物概述
（一）抗精神病药物
1.分类
（1）经典抗精神病药物：包括：①吩噻嗪类 氯丙嗪（chlorpromazine）、奋乃静（perphenazine）、硫利哒嗪、氟奋乃静、三氟拉嗪等。②硫杂蒽类 氟哌噻吨、氯普噻吨等。③丁酰苯类 五氟利多、氟哌啶醇（haloperidol）等。④苯酰胺类：舒必利等。⑤二苯氧氮平类：氯氮平（clozapine）等。
（2）非经典抗精神病药 又称新一代抗精神病药，包括利培酮（risperidone）、奥氮平（olanzapine）、喹硫平等。
2.作用机制 主要通过阻滞中枢神经系统多巴胺（DA）受体及5-羟色胺（5-HT）受体而发挥治疗作用。阻滞边缘系统的DA受体能改善精神病的阳性症状；阻滞5-HT受体则能改善精神分裂症的阴性症状。
3.适应证 主要用于治疗精神分裂症及预防其复发，控制躁狂发作，还可用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。
4.禁忌证 严重心、肝、肾疾病，造血系统功能障碍，重症肌无力，高热，昏迷，
对同种抗精神病药物过敏者均禁用抗精神病药物。
5.药物选择 对兴奋躁动者宜选用镇静作用强的药物如氯丙嗪、氟哌啶醇等；对幻觉、妄想为主要表现者可选用氯氮平、三氟拉嗪、氟哌啶醇等；对淡漠、退缩等阴性症状为主要表现者可选用奥氮平、利培酮、舒必利等；对于服药不合作的病人可选用长效抗精神病药。
6.不良反应
（1）锥体外系反应：为最常见的副作用。其临床表现有：① 急性肌张力障碍出现最早，表现为局部肌群的持续性强直收缩，继而出现各种奇怪的动作和姿势，如斜颈、吐舌、面肌痉挛、角弓反张，咽部肌肉痉挛时，可致呼吸困难、窒息。② 类帕金森综合征 常在治疗早期4～6周或剂量较大时出现。表现为运动不能、静止性震颤及肌强直三大症状。③ 静坐不能 在治疗1～2d后最为常见。表现为无法控制的烦躁不安、静坐不能、来回走动或原地踏步。④ 迟发型运动障碍 长期大量（1年以上）服用抗精神病药物而引起，表现为不自主、有节律的刻板动作，如吸吮、鼓腮、咀嚼、舐舌、歪颈等，严重时构音不清，影响进食，部分病人表现为躯干、肢体舞蹈动作。睡眠时消失，情绪激动时加重。
（2）精神方面的不良反应：多在服药早期出现，表现为嗜睡、乏力、精神不振等，部分病人可表现为焦虑、抑郁或兴奋躁动等。
（3）心血管系统不良反应：较常见的有直立性低血压、心动过速、心电图改变等。
（4）血液系统不良反应：常见粒细胞减少症，严重病人可出现粒细胞缺乏。
（5）恶性综合征：是一种少见、严重、可以致死的副作用。临床表现为持续高热、意识障碍、肌肉强直、自主神经紊乱和心血管症状。
（二）抗抑郁药物
1.分类
（1）三环类抗抑郁药：多塞平、丙咪嗪、阿米替林（amitriptyline）等。
（2）单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺。
（3）选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀（fluoxetine）、舍曲林、帕罗西汀等。
（4）其他递质机制的抗抑郁药：曲唑酮（trazodone）、米安色林、米氮平等。
2.作用机制 主要通过抑制中枢去甲肾上腺素（NE）和5-HT的再摄取或抑制单胺氧化酶的活性，增加突触间NE和5-HT的含量，兴奋中枢神经，达到改善抑郁情绪的治疗效果。
3.适应证 主要用于抑郁症的治疗，也可用于强迫症、焦虑症、恐惧症等疾病的治疗。
4.禁忌证 严重心、肝、肾疾病；青光眼；尿潴留；肠麻痹等疾病禁忌使用。
5.药物选择 对抑郁伴焦虑、躯体症状及激越明显的患者，可选用镇静作用较强的阿米替林、多塞平等药物；抑郁伴迟滞，宜选用镇静作用较弱的丙咪嗪等药物；对有强迫症状的抑郁症患者，可选用氯丙咪嗪。
6.不良反应
（1）心血管系统不良反应：常有直立性低血压。
（2）抗胆碱能不良反应：表现为口干、视物模糊、便秘、排尿困难及心动过速等。
（3）其他：多汗、无力、头晕、失眠、皮疹、共济失调、肝功能异常、粒细胞缺乏症、尿潴留和升高眼内压等。
（三）抗躁狂药物
1.分类 最常用的药物为锂盐（碳酸锂）；其次为抗癫痫药卡马西平和丙戊酸盐；抗精神病药物中的氯丙嗪、氟哌啶醇对躁狂发作也有一定疗效。
2.作用机制 尚不十分清楚，可能与促进5-HT合成和释放、阻止NA的合成和释放、抑制腺苷酸环化酶的活性、置换细胞内的钠离子降低细胞的兴奋性等因素有关。
3.适应证 主要是躁狂症及双相情感障碍；也可用于分裂情感性精神病的治疗。4.禁忌证 严重心、肾疾病；早期妊娠；重症肌无力；缺钠或限制饮食者禁用。
5.药物选择 对躁狂症和双相情感障碍患者，首选锂盐；急性发作的躁狂患者常需合用抗精神病药物如氯丙嗪、氯氮平等；如锂盐治疗无效或不能耐受锂盐不良反应的患者可选用卡马西平或丙戊酸盐。
6.不良反应 锂盐在肾脏中与钠竞争重吸收，缺钠或肾脏疾病易导致体内锂的蓄积中毒。由于锂盐的中毒剂量与治疗剂量十分接近，在使用中密切监测血锂浓度。在治疗急性病例时，血锂浓度宜为0.8～1.0mmol/L，超过1.4mmol/L易产生中毒反应。根据副作用出现的时间可分为早期、晚期不良反应及中毒反应。
（1）早期不良反应：表现为多尿、烦渴、恶心、便稀及手指细震颤等。
（2）晚期不良反应：表现为多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、黏液水肿、手指细震颤等。
（3）中毒反应：表现为呕吐、腹泻、手指粗大震颤、呆滞、困倦、眩晕、构音不清、意识障碍等。
一旦出现中毒反应，需立即停药，并给予生理盐水补液，碱化尿液、纠正酸碱失衡、血液透析，及应用激素、能量合剂维持生命。
（四）抗焦虑药物
1.分类 目前广泛使用的是苯二氮卓类，常用的药物有：地西泮（diazepam）、硝西泮（nitrazepam）、艾司唑伦（estazolam）、氯硝西泮（clonezepam）、阿普唑仑（alpraxolam）等。
2.作用机制 苯二氮卓类作用于大脑γ-氨基丁酸（GABA）受体，通过增强GABA的活性，起到中枢抑制作用。
3.适应证 适用于各型神经症、各种失眠、癫痫、酒精急性戒断、躯体疾病等伴随出现的焦虑、紧张、失眠、抽搐的治疗。
4.禁忌证 严重心血管疾病；肾脏疾病；药物依赖；药物过敏、早期妊娠及重症肌无力病人禁用。
5.药物选择 对持续焦虑状态，应选用长效药物如地西泮、硝西泮等；对间断发作的焦虑，宜选用短效药物如劳拉西泮、奥沙西泮；对肝脏疾病或老年患者常选用劳拉西泮和奥沙西泮，因为这两种药物不需在肝脏中代谢。
6.不良反应 倦怠、头昏、嗜睡、乏力等，长期服用可产生耐药性及药物依赖。
二、护理
“护理评估”
（一）健康史
了解个人史、家族史、月经生育史与既往合并躯体疾病情况，如是否有严重的心、肝、肾疾病，血液病，青光眼，前列腺肥大，尿潴留和肠麻痹等。了解病因、患病时间、起病形式、发病次数、疾病表现、治疗史、用药史等。
（二）身体状况
了解躯体情况，存在哪些临床症状？如体重、生命体征、视力、步态、姿势、四肢关节运动、感觉、反射、饮食、睡眠、大小便等。
（三）心理-社会状况
有无自杀的意念与企图；主要的精神症状；工作、学习、生活自理、社会交往的能力；对应激的应对方式；家庭与社会支持系统等。
（四）辅助检查
进行相关的辅助检查，如三大常规，心、肝、肾和甲状腺功能，血电解质，心电图，脑电图等。
（五）治疗要点及反应
注意精神药物使用的类别、剂量、疗效及不良反应等，为临床选药提供直接的参考，可避免使用既往无效、不良反应明显甚至过敏的药物。
“护理诊断及合作性问题”
1.不合作 与病态思维、行为紊乱、自知力缺乏、药物引起的不良反应有关。
2.躯体活动障碍 与类帕金森综合征、运动不能、静坐不能等有关。
3.睡眠形态紊乱 与心理压力，疾病症状以及不良反应有关。
4.自理能力缺陷 与精神障碍和药物的副作用有关。
5.有受伤的危险 与体位性低血压、类帕金森综合征等药物副作用有关。
“护理措施”
1.加强心理护理 建立良好的护患关系，让病人了解药物治疗的目的，使病人能安心配合治疗。
2.严格执行给药制度 取药、摆药、放回药物时要仔细检查，并核对床号、姓名、剂量、药名、浓度、用法、时间、病人的面貌。做到发药到手，看服到口，送水咽下，看后再走，防止藏药。发药时药车不能随便放置，防止病人抢药或打翻药车。对劝说无效者不能强行服药，可采用肌注、静脉或鼻饲等途径给药。
3.仔细观察用药后的不良反应 出现不良反应时及时通知医生，及时处理。当病人出现直立性低血压时，指导其在起床或由坐位变站立时动作应缓慢，不宜突然改变体位。
4.用药期间应告知病人注意的问题
（1）病人在服用单胺氧化酶抑制剂时，应避免进食奶酪、蚕豆、鸡肝、啤酒等含酪胺食品，以防出现高血压危象。
（2）服用锂盐期间不宜饮酒，因为酒精可增强锂盐的镇静作用，可引起过度镇静或精神错乱。一旦出现中毒反应立即报告医生立即停用锂盐，给予大量生理盐水加速锂盐的排泄。
（3）苯二氮卓类药物应在晚上睡前服用，要提醒病人服用期间避免从事驾驶等工作。避免长期应用，停药宜逐步减量。
第二节 电抽搐治疗与护理
电抽搐治疗（electroconvulsive therapy，ECT）是用短暂适量的电流刺激大脑，引起意识丧失和全身肌肉抽搐，以达到治疗精神疾病的方法。
一、电抽搐治疗方法
将电极置于患者的颞部，在皮肤及电极之间涂以导电冻胶，以免皮肤被电灼伤，然后通电。交流治疗仪为80～120V，通电时间0.2～0.4s；直流治疗仪为80～110mA，通电时间1～3s。通电后患者立即出现意识丧失，全身肢体抽搐。
二、护理
（一）治疗前护理
1.详细进行体格检查及常规化验、心电图、脑电图、摄胸部及脊柱X线片。
2.治疗前一日，协助病人清洗头发，以免油垢影响通电效果。治疗前保持头发干燥。治疗前8h禁食、禁饮。
3.治疗前测体温、脉搏、呼吸、血压。
4.治疗前30min，肌注阿托品0.3～0.6mg，以减少呼吸道分泌物。
5.治疗前排空大小便，取下活动性义齿、发卡、眼镜，解开领扣及腰带。
6.做好心理护理，向病人及家属解释治疗的目的及过程，减轻或消除病人的紧张恐惧心理，取得病人的配合。
7.准备各种抢救物品及药品。
（二）治疗中的护理
1.病人去枕仰卧于治疗床上，在胸椎中段放置一沙袋或枕头，使脊柱前突，以减少胸椎压缩性骨折的发生，在一侧上、下臼齿间放置一压舌板，防止唇、舌咬伤。注意保护下颌关节及肩、肘、膝等关节。
2.抽搐结束后立即抽去背部的枕头或沙袋，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，此时多数病人有呼吸暂停，应进行人工呼吸，自主呼吸常在抽搐停止后20～30秒后恢复。如未恢复者需立即进行抢救。
（三）治疗后的护理
1.如病人呼吸恢复良好，可转入观察室内休息，直至意识完全恢复，再送回病房。如病人出现意识模糊，躁动不安，护士应陪伴病人并拉上床栏，直至病人完全清醒。
2.定时测血压、脉搏和呼吸，以了解生命体征是否渐趋稳定。
3.让病人表达对治疗的感觉，观察其情感状态，鼓励病人参加病房活动。对于有记忆障碍的病人，要告知病人记忆力是可以恢复的。
第三节 其他治疗护理
一、心理治疗护理
心理治疗（psychotherapy）是运用心理学的原理和技术，通过治疗者的言语或非言语的沟通方式来改变病人的不正确的认知、情感和行为的一种治疗方法。
（一）心理治疗分类
心理治疗的方法有很多，各种方法各有所长，理论各有所见，但目前倾向于采用折衷的方法，即不再固守于某一流派和坚持某种单一的心理治疗，主张灵活地选择，综合应用对病人最有效的治疗方法。常用的方法有：① 精神分析疗法；②行为疗法；③认知疗法；④来访者中心疗法；⑤森田疗法；⑥支持疗法；⑦暗示和催眠疗法；⑧松弛疗法；⑨生物反馈疗法。
（二）心理治疗基本要点
1.精神分析（psychoanalysis）疗法 由弗洛伊德于十九世纪末创立。精神分析学说强调潜意识中早年的心理冲突在一定条件下（如精神刺激、素质因素等）可转化为各种心身疾病（精神疾病如癔症、神经症，躯体疾病如溃疡病等）。因此，通过耐心的长期的“自由联想”等内省方法，帮助病人将存在于潜意识中的各种冲突，主要是幼年时期的精神创伤和焦虑精神体验挖掘出来，带入到意识中，转变为个体可以认知的内容进行疏导，可以使病人重新认识自己，并改变原有的行为模式，达到治疗的目的。
2.行为疗法（behavior psychotherapy）是一类主要根据行为学习理论原理来认识和治疗临床问题的心理治疗方法。学习理论认为，个体的一切行为全部是经过学习而获得的习惯反应。行为治疗的目的就是要消除病人的不良习惯，要达到这一目的，病人就必须重新学习，使病人获得良好的行为习惯。
3.认知疗法（cognitive therapy）认知理论认为不良的行为及情感都与适应不良的认知有关，改变认知就能改变行为和情绪。认知疗法就是通过改变病人的认知活动过程，启发和引导病人进行合乎理性的逻辑思维，帮助其认识和理解不合理的或错误的信念。由于改变了认知，歪曲的信念、异常的情绪和行为就可以得到纠正。
4.来访者中心疗法 由美国心理学家罗杰斯于1940年代创立，强调调动患者（即来访者）的主观能动性，发掘其潜能，不主张给予疾病诊断，治疗则更多地采取倾听、接纳和理解，即以患者为中心或围绕患者的心理治疗。1974年，罗杰斯又提出将此疗法进一步延伸，改称为人本疗法，更强调以人为本，而非患者或来访者，进一步突出被治者为正常人、为心理发展过程中潜能未尽发挥或暴露的阶段性逆遇或问题，治疗本身就是指导被治者认识和了解自我、发挥潜能。
5.森田疗法 是日本的森田正马创立的一种治疗神经症的方法。森田认为神经症患者常具有疑病素质，他们的内省力强，对自己的心身活动状况、生命安全过分关注和担心，常把注意力集中在某些症状上，认为这些症状是非常独特的，是不应有的，因此力图排斥它、否定它，但是感觉越敏锐，症状越严重，形成恶性循环，森田称其为精神交互作用。治疗的关键在于打破精神交互作用的恶性循环，接受现实而“听其自然”，使机体本身的功能得以恢复。
6.支持疗法 所有的心理治疗都给予别人某种形式或某种程度的精神上的支持。常采用倾听、安慰、解释、保证、鼓励和暗示等方法，其中以解释最重要，应根据科学原理，用通俗易懂的语言，把病人存在的问题解释清楚，不能使病人产生曲解和误会，医生应语调坚定、慎重、亲切可信。在安慰和支持病人病人时要适度，以免形成依赖。在治疗中，避免与病人发生争辩，不能强迫病人接受医生的观点，不能操之过急。
7.暗示和催眠疗法 暗示是通过言语使病人不经过逻辑判断，直觉地接受医生灌输给他的观念来消除症状的方法。病人接受暗示可在觉醒和催眠状态，在催眠状态下更易接受暗示。常用的催眠方法有言语或药物催眠，进入催眠状态后，用暗示来消除病人的症状。
8.松弛疗法 是通过一定程式的训练学会精神上及躯体上特别是骨骼肌放松的一种行为治疗方法。它具有良好的抗应激效果。有研究表明，长期地做放松训练还可改变人的个性特征。
9.生物反馈疗法 主要用于治疗一些与紧张有关的精神障碍。其原理是：人的紧张和焦虑情绪与肌肉放松是两个相互对抗的过程，二者不能相容，一种状态出现必然会对另一种状态产生抑制作用。因此可采用肌肉放松的方法来对抗人的焦虑与紧张情绪。
（三）心理治疗过程护理
1.心理治疗过程
（1）开始阶段（心理诊断阶段）：本阶段首先需要建立良好的护患关系，通过交谈详细地收集病人的资料，找出其心理障碍的核心冲突问题，向病人解释心理治疗的目的、方法与效果，鼓励其积极参与解决心理问题。
（2）中间阶段（分析解决问题阶段）：这是治疗过程中的重要阶段。在良好的医患关系的基础上，应用各种有效的方法让病人进一步开放自己并弄清问题形成的经过，找出病人心理障碍的可能原因或关键问题所在，确定治疗的目标和方法。医生运用一种或数种理论为指导，通过给病人必要的支持、理解、解释、训练和反馈来改变病人错误的认知、异常的情感和非适应性行为。
（3）结束阶段：当病人的认知、情感和行为都有改善，医患双方认为目标已达到时，可终止治疗。医生应提出进一步的训练建议，并对患者今后的生活进行适当的指导。
2.护理
（1）治疗前的准备：①环境准备 心理治疗环境除了安静、整洁、不让他人干扰外，还应努力创造一种家庭化的温馨氛围。例如，在心理治疗室内设置沙发、衣帽架、茶几，摆放一些鲜花或盆景等。根据心理治疗的特点播放轻音乐，提供茶水和有关心理卫生宣传资料等，使病人感觉亲切，有益于解除顾虑，接受治疗。②治疗背景材料的准备 要充分了解病人的心理问题、性格、家庭、职业、生活习惯、对求治的期望等，才能有的放矢地接触病人和建立良好的护患关系。③病人的准备 预约好病人在心理治疗前半小时到达治疗预备室，让病人休息放松，初步了解病人的情况，做好必要的记录和治疗的准备。护士要根据病人的不同心理状态给予健康指导，适时讲解心理治疗的基本概念、一般步骤、方法等，鼓励病人积极配合医生，走出心理的误区或改变不良的行为模式。
（2）治疗中的护理：心理治疗一般在无第三人干扰的环境中进行。护士在治疗的过程中主要是做好治疗者的助手，如保持环境安静、做好资料的收集、提供病人需要的帮助以及某些特殊治疗场合，如催眠治疗的见证人。
（3）治疗后的护理：结束治疗后，护士要陪同病人离开治疗室，询问病人有哪些需求；预约好下一次的治疗时间；对治疗效果不满意的病人应耐心听取他们的意见，仔细分析原因，将信息及时反馈给治疗者，与其共同商讨适当的解决办法；保持与病人的紧密联系。
二、康复治疗护理
康复主要是指通过治疗和训练而最大限度地发挥潜力，以便在心理、生理、社会及职业上正常生活。即是用最大的可能去达到最理想的功能。精神康复医学的服务对象包括各种类型的精神疾病和精神残疾者，通过各种功能活动的能力训练，促使患者在生理、心理及社会生活上实现全面康复，达到重返社会的目的。康复技能训练一般有以下几种：
1.生活行为的技能训练 对病情较长的部分慢性精神衰退病人，应对其进行日常生活活动训练。着重训练个人卫生、饮食、衣着等内容。坚持每日数次手把手督促指导，除了少数严重智力障碍外，大多数在2～3周内即开始显效，必须持之以恒，一旦放松即可恢复原状。对未达到衰退程度的病人，由于急性期过后残留某些精神障碍，影响日常生活活动者，可采取奖惩、代币疗法等强化手段，增强和巩固疗效。对各类精神病人，均需进行社交娱乐方面的技能训练，其目的在于培养其社会活动能力，加强社会适应能力，促进其心身健康。
2.学习行为的技能训练 对长期住院的精神病人，可采取两种方式对其进行学习行为的技能训练。
（1）进行各种类型的教育性活动：世事形势教育、卫生常识教育、文化和科技知识教育等，可提高其知识水平及培养学习新知识的习惯，内容宜知识性、趣味性、科普性。
（2）设置各种培训课程：教授简单的文化知识、简单的绘画、书法与劳作等，在教学过程中应循循善诱，要保持足够的耐心与毅力，不厌其烦地进行训练。
3.就业技能训练 各种功能障碍的康复都必须实行劳动方面的技能训练。如简单作业训练（一般工疗活动）、工艺制作活动及职业性的劳动训练。简单作业训练是目前医院内普遍实行的较简单的劳动作业训练，形式比较单一，训练内容适用于大多数病人集体活动，至于工艺制作活动及职业性劳动训练需根据康复中心的设备和专职人员的情况而定，且对有一技之长的病人才能有效实施。
综合测试
“A1型题”
1、抗精神病药物的适应证不包括（）
A。治疗精神分裂症B。预防精神分裂症的复发C。抑郁症
D。控制躁狂发作E。精神活性物质所致的精神障碍
2、某精神分裂症患者经常有藏药或拒服药行为，护理人员应该（）
A。把患者保护性约束起来B。服药前仔细检查患者口腔、舌下等
C。服药后注意观察患者是否吐药D。发药前做好解释工作
E。恐吓患者
3.抗精神病药物对血液的反应，可引起（）
A。粒细胞减少B。血小板减少C。红细胞减少
D。血转氨酶降低E。红细胞形态改变
4.抗精神病药物最常见的不良反应是（）
A。心血管反应B。皮肤过敏反应C。锥体外系反应
D。精神方面症状E。粒细胞缺乏
5.抗精神病药物引起锥体外系不良反应不包括（）
A。类帕金森综合征B。急性肌张力障碍C。体位性低血压
D。静坐不能E。迟发性运动障碍
6.能引起成瘾药物是（）
A。多虑平B。地西泮C。碳酸锂D。氯丙嗪E。舒必利
7.“顺其自然”是哪种心理疗法的特点（）
A。精神分析疗法B。行为疗法C。森田疗法
D。放松疗法E。生物反馈疗法
8.“自由联想”是哪种心理疗法的特点（）
A。精神分析疗法B。行为疗法C。森田疗法
D。放松疗法E。生物反馈疗法
“B型题”
（9～10题共用备选答案）
A。奶酪B。白酒C。鸡蛋D。淡盐水E。苹果
9.病人在服用单胺氧化酶抑制剂时，为防出现高血压危象，应避免进食（）
10.服用锂盐期间为避免引起过度镇静或精神错乱，不宜饮（）
（曲文芙）
