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第4章 病例报告

抽动秽语综合征是起病于儿童时期,以慢性进行性多部位的运动和发声抽动为特征的神经精神障碍,部分患儿伴有模仿言语和秽行。抽动是指一组肌群不由自主地快速而无明显节律地收缩。持续一段时间后,喉部抽动改为念念有词,但不知道在说什么。继而出现明确的污秽语言,同时表现出损人不利己、冲动、违纪的行为,不服从管教。本病常与注意缺陷多动障碍、强迫症、情绪障碍以及攻击行为等共病。

课堂上坐不住的孩子

患儿顾泽楠,男,14岁,长得虎头虎脑,从小就挺讨人喜欢,动作灵活,说话俏皮,在家里是个开心果,托儿所老师也很喜欢他,由于他嘴巴甜,常能得到老师的特别照顾和宽容。上小学之后,在纪律上有些散漫,但成绩一直很不错,课堂积极发言,思维活跃,能协助老师把课堂气氛搞得很活跃,是老师眼中的得力助手,老师自然对他另眼相看。

小学四年级时,来了一个外语老师,这个年轻的男老师起初也很喜欢他。小学外语主要是口语练习,在课堂上顾泽楠练习踊跃,发音也准,对语言的接受能力很强。当他对单词很熟练了的时候,就想方设法发出点怪音,故意让单词变调,引得同学哄堂大笑,他则自鸣得意。老师批评他时他不承认,强词夺理,反驳老师说:“你说我扰乱课堂纪律,你拿出证据呀!”这时也就很自然地把单词读得很标准,老师无可奈何就不去理会他。但他却逐步升级,在课堂上偶尔喊一嗓子,喊过之后若无其事,泰然自若,有时还发出一种什么意义都没有的怪声。每次外语课他都要处心积虑地搞出点荒唐事,搞得课堂乱哄哄,一是要与外语老师对着干,二是要哗众取宠,引起同学的关注。用他自己的话说:“老师不向着我,那就是向着别的同学,那就是老师偏向,那就不行,我就得与他干到底。”逐渐地,哪个老师管他,他就认为哪个老师不是好人,就是他的对立面。每天到了学校,两眼总是带着仇视的眼神,没心思读书,可把心思全用在找茬上了。

为了转变他,班主任曾经组织相关的老师专门进行研究。可他把与他接触的老师全都当成对立面,谁的话他都听不进去。学校的心理老师发现这个孩子总是不间断地眨眼,努嘴,时不时扭一下脖子,嗓子发出“吭吭”的声音;体育老师发现带着同学跑步时,队尾总有“”的狗叫声,回头看时大家都窃笑,只有顾泽楠若无其事的样子,老师认为他是故意的,就批评他。进一步了解后,发现这孩子在小学一年级就有过一段时间眨眼的毛病,在眼科治疗诊断为结膜炎,滴点眼药后症状消失;之后又有一阵嗓子出现“吭吭”的症状,带他看过耳鼻喉科,按照咽炎治疗,经服药后好转。但是结膜炎和咽炎总是时好时坏,家长就不太当回事了,眨眼严重了就滴几天眼药,咽炎已经成为了慢性的,奶奶说是由于菜咸造成的,从此全家都改为吃很淡的菜,家中不再有咸菜。近三年眨眼的症状逐渐减轻,但又出现了没意义的甩手动作,时常没来由地把胳膊甩一圈,随后跺一下脚,就像是解恨一样。他到底有什么事总是发泄不出来,谁也不知道,好在这些动作也不痛,也不痒,过一段时间也能自然好转。随着年龄增大,动作不断变换花样,好在持续的时间越来越短了,家长希望随着年龄的增长,自控能力的加强就能够使症状消失。近两年,肢体的大动作倒是没有了,但努嘴和梗脖子却持续存在,孩子大了,知道美了,常为面部动作影响了自己的帅哥品相而耿耿于怀,也在努力自我控制,但越控制越严重。有时自己感到太别扭了,就冲着谁解着恨地喊几声,觉得心中能够痛快一些,渐渐地发展到非要骂几句脏话才痛快。在与同学交往中,经常口出不逊,骂得很难听。为此同学们都不愿意理他,他感到很孤立,便主动讨好同学,班里只有几个成绩很差,经常与社会不良团伙来往的同学与他联系密切。顾泽楠的家庭环境很好,常接触的人中没有人会说脏字,而他在学校虽然错误不断,但与校外的不良团伙从来没有联系,有时他骂人并不是针对谁,只是单纯为自己解气。

自从上初中以来,顾泽楠就成了个问题少年。一年下来他依然游离于群体之外,没能与同学融在一起,总是说同学对他不好,每天都与同学有这样、那样的冲突,似乎所有同学都在与他作对。他也经常给老师和同学搞些恶作剧,为这些事家长常被老师请去学校解决问题。今天把同学的自行车放了气,明天又把同学的作业本扔厕所了。有一次,他趁老师写板书时,将老师的老花镜偷走,被叫到办公室接受批评,结果他又趁老师去整理作业本的机会,把老师文件柜上的一串钥匙拿走了。老师一回头,正看到他把钥匙往裤兜里装,但他就是不承认,老师让他把兜里的东西拿出来,他却理直气壮地说:“你有权利搜我的身吗?我就不拿出来你又能怎么样?”气得老师七窍生烟,他却洋洋得意。为了不使事态激化,老师只得偃旗息鼓。为这些事,家长没少下力气,多少次苦口婆心地和他交谈:“你给别人制造麻烦,自己费了心思,花了力气,费了工夫,自己又不占便宜,你觉得有意思吗?为这个影响同学关系值得吗?”他说:“其实干这些事之前我就知道后果是什么,想到这些后果我也犹豫过,但当时我也控制不住自己。干过之后自己也知道后悔,但是当时会觉得很兴奋,很过瘾。”顾泽楠大部分时间还是很招人喜欢的,嘴也特别会哄人,尤其是犯了错误之后,自我检讨说得特别感人,让人不得不相信他。有时也能好上3~5天,让人以为他真的痛改前非了,当老师还在暗自庆幸的时候,他便又弄出些事来,甚至于在老师在课桌之间巡视的时候,将两只大臭脚跷到课桌上,故意引起老师的注意。班主任问他为什么要这样做,他却公然说:“这个老师是同学公认的很厉害的老师,大家都怕他,刚才他批评了一个同学,那个同学怕得要死,一个劲地承认错误,我想这个老师到底有多大法力,还能有什么招数,我就把脚放在桌子上,看他到底会怎么办。”班主任说:“如果你总是这样,学校能给你记过处分,如果还不改,就只能送到托管学校了。”他却扬言:“处分就处分,也掉不了一块肉。”

只要违背规则办事,宁可自己吃亏心中也痛快,只要别人不愉快,自己吃亏也认可。老师已经摸清了他的行为模式,对他有些防范。2008年汶川大地震后,国家规定在5月19日2点28分默哀,有同学反映顾泽楠不愿意默哀,班主任事先找他谈话,问他是怎么个想法,他说:“我才不默哀呢,默哀他们也活不了了,为什么干没用的事?”老师教导他说:“可以用这种方式表达对死者的尊重和同情。”他说:“我死了就不用别人同情,你们就是瞎默哀。”老师说:“到时候,全国的人都在默哀,就你一个人不默哀,也别扭呀,让别人看着多不好。”他说:“那到时候我假装上厕所躲起来。”老师说:“上厕所躲着多难受呀,不如在教室默哀,和同学一样多好呀。”但最终班主任还是没有说服他,只能事先将他安排到体育器材室,一切由他去。

他在家里也经常干惹人讨厌的事。奶奶家在军区大院,院中有一堆一堆的干树叶。他奶奶特别怕树叶着火,曾经嘱咐他别玩火。但他每次到奶奶家,都偷带着火柴去,见着树叶堆就点,没有现成的枯树叶堆,就自己堆一大垛再点,从来不怕累。奶奶家有个七八岁的小妹妹,他特别喜欢她,经常打电话约她一起玩,对她特别关照,一起玩的时候也能让着她,自己的什么好东西都肯给她。但不知为什么每次去奶奶家都会把小妹妹惹哭,爸爸也断不清他们之间的官司,只能气呼呼地把他带走,经常搞得几家聚到了一起,又都不欢而散。有一次,顾泽楠主动打电话约小妹妹玩,到奶奶家时,她正在睡觉,他磨磨唧唧地往她屋里转,最后把妹妹的鼻子捏上,把她憋醒了,妹妹不依不饶,这次约会又以不愉快的结果而告终。家人问他:“人家睡觉,你捏人家鼻子,人家能舒服吗?人家不舒服还愿意理你吗?你这不是自己破坏自己的人际关系吗?这事发生在你妹妹身上,解释一下还有可能原谅你,如果是同学,人家就会躲开你,你也就变成臭狗屎了。”他很明确地说:“在得罪妹妹之前我也想到过,她醒来之后一定会赶我走,当然我是不愿意走的,我犹豫了半天,后来不知道怎么就干了。”

一年到头,总是他在前边惹是生非,爸爸妈妈在后面收拾残局,到处堵窟窿。说服教育已经用到了极致,甚至让人不得不对他动武。他事先知道后果,但他就是管不住自己,比如在骑车时,接二连三地闯红灯,结果发生了好几次危险的场景。他自己说:“一到等红灯,我就急得要命。其实我也没什么急事,等闯过红灯,我就又一边骑车一边东张西望地逍遥了。但是要让我等到红灯变绿,我就急得要着火。我知道闯过去有危险,对面汽车开得飞快,司机都没有防备,为了控制我自己,我就使劲捏着闸,就像捏着自己一样,但不知怎么就飞出去了。”为了避免危险,在自行车丢了之后,家人再也不敢给他买了,让他改坐公交车。车上本来不挤,他却很不耐烦地左推右搡,售票员很客气地让大家往里走,推了一下他的肩膀,他便火冒三丈与售票员纠缠不清,出口恶语伤人,被售票人员和义愤填膺的乘客带到了总站。虽然老师和家长对他的行为严加防范,但他总要干出一些令人防不胜防的事。一次在厕所,一位小同学碰了他一下,事后也道歉了,但是他不依不饶,大打出手。小同学躲到了墙角,他硬是从窗户将人家推下去了,幸亏是二楼,没有严重后果,可把老师吓坏了。老师批评他,他理直气壮地说:“是他先惹我的。”老师说:“万一同学从窗户摔下去,摔伤了怎么办?”他说:“是他碰的我,我是正当防卫,他摔死也活该。”

这个孩子怎么了?是教育失误,是环境有不良影响?是家长溺爱,还是先天的坏蛋坯子?

参加者:主任医师,助教,学生A、B、C、D

同学A

该小孩病例,最重要的特点是有“抽动”,而且动作种类不一,面部、躯干、四肢都有发生,不止一组肌群。第二个特点是有“秽语”。说脏话时没有社会意义,与他当时的心态、目的不符合,与他本人的生活环境、家庭教养不符合。第三个特点是“秽行”,违反社会公德的事做得太多了,这些行为并不能给他带来利益,损人不利己,反而自己吃苦果,而且屡教不改,记吃不记打。

助教

年龄小也是他的一大特点,如果到了成年阶段才开始有这一系列表现,自然另当别论了。

主任医师

(1)抽动秽语综合征的临床表现

淤抽动

一组肌群不由自主地、快速而无明显节律地收缩。如眨眼、努嘴、做鬼脸、嗓子发出“吭吭”声或其他的怪声。动作时轻时重,紧张时加重,入睡后消失。一个动作持续几周到几个月后会自然消失,中途会有几个月的完全正常的间歇期,随后又会出现新的动作。如此往复,动作会越来越明显,种类越来越多,动作会由面部发展到颈部、腹部和四肢。

于秽语

抽动时间持续半年之后,喉部抽动改为念念有词,别人听不清,自己也不知道说的是什么,继而出现明确的污秽的语言,往往是几个固定的令人讨厌的词,不由自主地由嘴中冲出,如“伊伊是大混蛋”“奶奶你什么时候死呀”“妈妈我杀了你”,先是轻声谩骂,逐渐变为高声谩骂、喊叫。这些词与本人意愿无关。

盂秽行

冲动、急切、不能等待,恶语伤人、违纪、损人不利己。偷考试卷子让同学做,自己却不做,在老师办公桌上大便,故意将同学的书扔在地上,将窗台上的花盆推到楼下,与要好的朋友玩耍时骂人家,故意玩火、玩刀子、玩尖锐物件,摸女生胸部,女生一喊叫,他觉得很刺激。将花草踩倒,硬说是风刮的。要求他把抹布送过来,他会将抹布扔到母亲脸上。患有抽动秽语综合征的孩子讨人嫌,他的表现屡屡触犯同学利益,所以在群体中像过街老鼠,人人喊打,而他为了缓解自己的孤立感,频频挑逗同学,以秽行来发泄自己心中的不满。如此恶性循环。

榆秽行延续为对立情绪

表现为任性、不服管教,经常暴怒,与成人主要是父母及教师对抗,争辩,强词夺理,无视学校纪律及社会秩序。冲动,长期不服从成人的要求与规定。

故意干扰别人,因自己的过失而责怪他人,常怨恨别人,心存报复。习惯性地、不计后果地说谎,为了圆第一个谎言,又编造第二个、第三个谎言——都是些没必要的谎言,而不是为了逃避惩罚。

(2)抽动秽语综合征的诊断标准

●几乎总是发病于童年或少年。

●出现嗓子的发音抽动,发出的声音可能是一种,也可能是多种。爆发性地反复发声,可能是清嗓子或是呼噜声,也可能是污秽、下流的词句。

●在发声抽动出现之前,有过多种反复出现的运动性抽动,应激下加重,睡眠时消失。

●使用下流语言,常伴有手势的模仿动作,或伴有猥亵性质的行为。

根据患儿的表现,诊断为抽动秽语综合征是没有问题的。

(3)在诊断时要注意的几个问题

淤诊断莫要扩大化

学龄前儿童或小学低年级学生,做鬼脸的现象很常见,发病率为1%~7%。虽然有多种多样的抽动,但不伴有秽语、秽行等品行问题,则不能诊断为抽动秽语综合征。如果病程在一年以内叫做“短暂性抽动障碍”,病程超过一年者,叫做“慢性抽动障碍”,名称不一样,处理原则是不一样的。

于药物使用

无论是短暂性还是慢性抽动障碍都不必用药物,重点在于心理疏导和家庭辅导。减轻心理压力,提高孩子的安生感,症状会自然缓解。而对于抽动秽语综合征,应该积极做心理调整,同时应在早期给予足量、足疗程的药物治疗。否则,一旦失去治疗机会后病程会迁延到成年期,不但影响社会稳定,也会使个人生活质量大打折扣,甚至会造成精神残疾。

同学B

老师,抽动秽语综合征的病因是什么?

主任医师

凡是称为“伊伊综合征”的病,都是不知道病因的,把一群总是同时出现的症状群汇总起来,起个名就叫“伊伊综合征”。注意是“征”而不是“症”,就是说目前只知道这一些现象。

根据经验,抽动秽语综合征的发病率近年在上升,有两种家庭情况容易产生此征候。一种情况是家庭环境中人际关系紧张,争吵不断,生活环境不稳定。孩子就像个包袱,今天送这家,明天送那家;或是频繁更换保姆,使孩子总在不安全的心态中,总在努力适应环境。另一种情况是孩子被众多亲朋关爱着,同时也承载着过重的期望,承载着家族的期望。众人都以爱的形式对孩子施加铜墙铁壁一样的控制,例如给孩子报各种培训班,硬将他塞入最好的学校,无孔不入地施以“精英”教育,忽略孩子的心理享受,不顾孩子自身的能力,使其长年生活在沉重的压力之中。发病率与心理压力和安全感有很大的相关性,所以一旦孩子出现短暂性抽动,就应高度重视调整孩子的心理状态,审视孩子的生活环境,避免发展到抽动秽语综合征的程度。平时以预防为主,一分预防,重于十分治疗。

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