人类身体内血液的总量大约占体重的10%。一个体重60kg的女性,血液总量约为6000ml左右。当人体出血量少于400ml时并不会带来太大影响,出血量为800ml-1000ml时会出现一些不适症状,出血量大于1200ml时,生命就会有危险。
如果接诊了一位已经失血5200毫升的产妇,结果会是什么样呢?
李晓芳所在的医院作为三级甲等医院,负责了12家下属医院的危急孕产妇的转诊。这12家医院如果遇到了危急的孕产妇,可以转运到上级医院来急救诊疗。
这天晚上快9点了,李晓芳第二轮的产房常规巡视工作刚完成,电话铃响起了,一个急促的声音出现:“快,找你们马主任!”
原来,一位产妇,在一家妇幼保健院进行剖宫产时,突然出现了产后大出血,该院考虑到自身的条件有限,无法处理,决定实行转院。
“病人马上送过去。”妇幼保健医院妇产科的何主任跟马主任说。
马主任说:“介绍一下患者的基本情况,我们好事先有准备。”
何主任介绍说:“产妇小王今年34岁,是头一胎,因为孕39周,出现了下腹不规则疼痛,到医院准备生产。今天下午,我们怀疑胎儿宫内缺氧,在7点半,进行了剖宫产,娩出了一女婴,胎盘也顺利娩出了,可是,就在我缝合伤口的时候,发现子宫切口渗出了大量的不凝血,并出现尿血,口腔出血。我们怀疑是弥漫性血管内凝血,我们这里血库没有那么多备血,辅助科室也不齐全,只能请你们帮助了。”
“好,还有什么吗?”马主任问。
何主任犹豫了一下,说:“别的倒没什么,就是产妇的家属,”
“家属,家属怎么了?”
“算了,没什么。”何主任没有再说下去。
挂上了电话,马主任来不及深想什么,赶紧布置急救措施,调配人手。晚上9点50分,随着一阵刺耳的救护车声,危急产妇小王转到了医院妇产科。
李晓芳和鲁采橘,推着平车,跑下了楼,从救护车上把产妇小王接下来,小王面色苍白,四肢摸起来又湿又冷,盖着的一床薄床单,可以看到,下半身全是血迹。
到了急救室,再一检查,情况比预想的还糟糕,小王**出血持续不止,心率150次/分,血压已经测不到了,神志不清,呼唤她也不答应,已经处于休克的状态。
马主任立刻启动了急危重症孕产抢救应急方案,输血科已经准备好了血液制品,首要的工作就是输血,再输血。不然,小王会很快的失血死掉。
“家属呢,找家属来,赶快签署知情同意书。”马主任喊道。
在医院,签署手术知情同意书,主要在难产和危急抢救中,知情同意是法律赋予患者的权力。没有患者及家属的签字,有关手术、检查和治疗是不能实施的。
知情同意书里面的内容有:目前诊断、可以选择的诊断、治疗方案名称以及相应的优缺点、可能出现的并发症及风险等,一些特殊的检查、特殊治疗知情同意书还应包括检查治疗的项目、目的、风险性、并发症以及费用等。
小王的丈夫是跟着急救车一起来的,看神色,似乎已经蒙了,当他听到要输几千毫升血液,还不能保障救活产妇时,犹豫了,思考了一会儿,他说:“要不,医生,放弃吧。”
马主任做着他的工作:“只要我们尽力,还是有很大希望的。”
“我很想抢救,可没有那么多钱,这得多少钱呀。”
“钱可以想办法,慢慢的还。”
“花了钱,你们能保证救活吗?”
马主任压着火气,说:“谁也不敢保障,情况太危险了。”
“你们也不敢保证呀。当时,我不想转院,可是何主任说,你们这里能救活,我才来的。要知道是这样,我就不来这里了。”
时间紧急,马主任不想再跟小王的丈夫纠缠了,她提高了嗓门:“你不能放弃,产妇还有希望,你要是放弃,是要负刑事责任的。”
也许是马主任的气势震慑了小王的丈夫,他哆哆嗦嗦的签了字。
解决了家属的问题,在医生办公室,马主任和几位高职医生初步判断,小王的凝血功能已经丧失,不能马上手术,先要把血止住才行。小王被转入MICU监护室,马主任下达了一系列医嘱:进行升压降心率,纠正休克,改善凝血功能的治疗,通过药物、放水囊、钳夹宫颈等多种办法,促进小王的子宫能够自主的收缩止血。
抢救争分夺秒的开始了,可是,随后进行的检查发现,小王的APTT,也就是活化部分凝血活酶时间>170秒,正常值应该是<35秒。Fbg指标,也就是纤维蛋白原<0.25g/l,正常值应该是2.5g/l ~4.5g/l。
“看来需要切除子宫了。”马主任说。
谁都明白,小王失血太多了,凝血功能丧失,血根本止不住,如果不及时处理,正常的脏器都会出现自发性出血,到那时候,就真的无力回天了。只有立即切除子宫,消除出血源,小王才有生存的机会。
更严重的问题是,就是要切除子宫,也得先改善一下小王的凝血功能,那怕改善一点点。
共识达成了,马主任下达了第二轮医嘱:输注纤维蛋白10g,悬浮红细胞4个单位、冷沉淀4个单位、血浆1400ml。
马主任说:“在产妇凝血功能略有改善后,立马准备手术,还有,再告知产妇的家属,需要切除子宫。”
“不行,不能切除子宫,我们还要生二胎呢,你们不是说能救活吗?”小王的丈夫听说要切除子宫,立刻反对。
马主任耐心的解释说:“现在病情有了变化,如果不切除子宫,出血源头不控制,患者很难存活的,时间紧急,请你考虑一下你妻子的生命。”
“可是,我妻子也不会同意切除子宫的,要不,再等等,我妻子的哥哥和母亲正从外地赶来,让他们拿个主意。”
“时间来不及了,患者随时可能会出意外。”
“你们先输血维持着,这点都做不到吗?女人如果没有了子宫,还有什么意义!”小王的丈夫振振有词的说。
听了小王丈夫的话,马主任罕见的动了气,一把夺过了知情同意书,说:“女人不是子宫,你不签字,我也能救人。”说完,进了手术室,把小王的丈夫晒在了手术室外。
“好呀,你这是什么态度,我找你们领导去。”小王的丈夫在手术室外边喊道。
时间已经是凌晨12点45分了,马主任上了手术台,亲自主刀,进行紧急剖宫产,术中发现,小王的情况比预计的还要严重,她的子宫疲软,颜色都发紫了,子宫切口自发渗血还在持续,子宫周围的组织也出现了大范围的血肿,深达盆腹腔深部。再不切除子宫止血,性命不保。马主任快速切除子宫,小心翼翼地止血,不放过任何一个出血点,台下的配台医生,维持着小王的生命体征,避免血压波动对手术带来的影响,每一个人都明白,这是在和死神搏斗,一点差错,就会前功尽弃。
手术十分顺利,出血止住了,台上的台下的医护人员这才松了一口气。到了第二天早上7点45分,小王的生命体征平稳,转入了MICU继续监护治疗。
回到了医生办公室,马主任刚要休息一会儿,医院医务处的汪处长来了,见到马主任,急急的说:“老马,怎么回事儿?没有征得患者家属同意就做了子宫切除呢,刚才家属到我哪里,抗议去了,你怎么?”
听着汪处长的责怪,马主任坐在椅子上,疲惫的苦笑说:“汪处长,谁让我穿着这身白衣呢,谁让我还有年轻时治病救人的理想呢,谁让我还是一个人,不能见死不救呢。”
见马主任有点动气,汪处长也觉得自己有点过分了,赶紧说:“哎,我错了,马主任,您多原谅我。”
马主任摆摆手,说:“汪处长,我不会让你为难,我也没做出格的事儿,根据紧急治疗原则,必要的时候,医生是可以行驶医生的处置权的。”
马主任说的医生处置权,是指在特殊时候,如果家属和患者都不服从,但是,医生感觉有必要进行急救治疗,可以行使的。但是,由于在事后需要应对各方面的调查,很少有医生行使,也是怕麻烦。
“好,我们医务处一定支持你。”汪处长说。
办公室里,两个人正说着,鲁采橘跑了进去。
“不好了,马主任,小王情况又恶化了。”
这时候,已经是上午8点45分了,马主任赶到监护室,发现小王的情况急剧恶化,瞳孔出现一过性的增大,凝血功能障碍可能导致了小王颅内自发性出血,而血库已经没有血了!
“上报卫生局,申请紧急全市调血!”
人命大于天,上级单位,积极协调血站等,保证了充足的血源。经过各个方面坚持不懈的努力,到了下午4点,小王的情况终于稳定了,脱离了生命危险。
刘医生对马主任说:“现在没事了,您赶快休息吧,已经快一天一夜没合眼了。”
“好吧,老了,不比年轻时候了。对了,把病历写好,千万别出差错。”
刘医生点点头,她懂得马主任的意思,她是担心小王家属的告状。毕竟,切除子宫,没有他的签字,可能会有卫生局的调查,如果病历有问题,麻烦就大了。
刘医生核对着各项治疗医嘱,病历上赫然写明了整个抢救过程:患者出血量达到7000ml,输入注纤维蛋白15.5g,白蛋白250ml,血小板21个单位,悬浮红细胞32个单位、冷沉淀60个单位、血浆5200ml。相当于小王全身的血换了2-3遍。
到了第三天早上,小王清醒了,下午2点半,拔除了气管插管,可以自助呼吸了。一个星期检查发现,颅内少量自发性出血已经被吸收了,腹腔血肿也逐渐吸收好转,小王的神经系统、呼吸系统、胃肠功能、凝血功能、肾功能反应都良好,没有受到损伤。又住院一个星期后,顺利的出院了。
至于小王的丈夫,当小王的哥哥和母亲从外地赶来后,了解了具体情况后,和小王的丈夫吵了起来,小王的哥哥还打了小王的丈夫好几拳,说他不配做男人。小王的丈夫和医院打官司,就不了了之了,医院和马主任也算躲过了一次麻烦。