胆囊内结石排入胆总管是必须及时手术处理的，怎么判断结石是否已进入胆总管呢？以下几点可供参考：胆总管结石可引起急性胆管炎，产生大量的毒素经肝脏进入血液，故腹痛后常有发冷再发热，而胆囊结石发作时可有发热，发冷、寒战则较少；胆管内结石可阻塞胆管，使胆汁不能排入肠道，产生阻塞性黄疸，表现为皮肤、眼白发黄，尿色很深；发作时有血、尿淀粉酶升高，说明胆囊结石进入胆总管后影响到胰腺；胆总管结石可使胆管扩张，B超下胆总管直径一般不超过7mm，B超有时还可以发现胆总管内结石；肝功能检查发现总胆红素与直接胆红素升高，由于胆管炎可影响肝脏，所以丙氨酸氨基转移酶等酶系列增高；磁共振胆管成像（MRCP）及内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）更能较清楚地显示出胆管内的结石。
13．胆囊内的结石为什么可引起肠梗阻
胆囊内的结石与肠道无任何关系，所以在胆囊内是不会引起肠梗阻的；只有巨大的胆囊结石进入肠道后才有可能发生肠梗阻，当然结石不可能经胆管排入肠道。巨大的结石可压迫胆囊壁使胆囊壁坏死穿孔，穿孔前胆囊壁常常与附近的十二指肠壁已产生粘连，进一步结石又压迫十二指肠壁，造成十二指肠壁的坏死穿孔，结石便经此胆囊十二指肠内瘘进入肠道。60%～80%的病人结石在回肠中堵塞肠道，产生肠梗阻。这时B超检查胆囊时发现原来的结石消失了，而胆囊内因为内瘘出现气体，足以证实肠梗阻的原因是胆结石。
14．为什么B超发现的胆囊息肉绝大多数不应该手术
B超诊断胆囊疾病的正确性非常高，大部分情况下优于CT与MRI，所以有关胆囊疾病，首先要做对人体无害又省钱的B超检查。B超可发现胆囊内2～3mm的小病灶，这是CT与MRI不可能发现的。
B超作为一种常规检查，常可发现胆囊内无症状的息肉，临床上将B超检出的紧贴胆囊壁的光点称为息肉样病变。息肉后面加了一个“样”字，其实包括两种病变：真正从胆囊壁上长出来的息肉是有血液供应的组织，一般为单个，可以增大，而且可能恶变为胆囊癌，这是真正的息肉，非常少见。而绝大多数“胆囊息肉”实质上是胆汁中的胆固醇过饱和后形成的结晶，黏附在胆囊壁上，临床上称为胆固醇沉着症，特点是多发性、常在1cm以内，发展下去可能成为胆囊结石，不会变癌。胆固醇沉着症的胆囊尚有功能，不需手术治疗，而真性息肉是应该手术的。目前临床上有一条不成文的规定：1cm以上的息肉样病变才手术切除胆囊。即使超过1cm，切除胆囊检查大部分仍为胆固醇沉着症。为了判断是否为真性息肉，对大的息肉可做彩色多普勒B超或增强CT，以了解息肉中有无血流。这对决定是否马上手术很有帮助，不手术的病人可以B超动态观察，通常每年检查一次。
15．为什么胆囊切除术后有时还有上腹部症状
胆囊切除术后仍有上腹痛或腹胀不适，以前称为胆囊切除术后综合征，实际上是由很多因素引起，最多见的是胆管功能失调，并无器质性病变，消化内科治疗一下就会消失的，重要的是有否器质性病变存在。B超诊断胆囊结石的正确性高达98%～100%，上腹部出现症状第一个检查往往是B超，所以往往在发现胆囊结石后未再进一步检查就做了胆囊切除手术。其实引起腹部症状的疾病是很多的，如胃十二指肠溃疡、胃癌、结肠癌及肝或胰腺的病变。如症状不是胆囊结石引起的，胆囊切除手术后症状必然依旧存在。此外，有时胆总管内的细小结石在术前、术中均未能发现，遗留下来会在术后引起症状；或有时炎症很严重，解剖胆囊管时很困难，从而可能在切除胆囊时胆囊管残留过长，甚至胆囊管内残留细小结石，术后也可能会出现症状。所以凡是术后仍有症状的病人均需做进一步检查以明确原因，否则延误如恶性肿瘤之类的病变后果就严重了。
§§§第七节胰腺疾病
1．为什么胰腺癌手术效果差
胰腺位于上腹深部，前面有胃与横结肠等。胰腺癌早期缺乏特异性症状，一旦发现往往为时已晚。胰头癌较体尾部癌多见，胰头癌常先压迫胆总管而使胆管扩张，继而出现阻塞型黄疸，如在B超提示胆管扩张尚未出现黄疸前做CT或MRI等检查诊断出胰头癌，可能也已经不是早期了。胰体尾部癌出现腹痛时也已是很晚期了。一句话，胰腺癌发现时大多已是晚期了。胰腺附近有许多大血管很容易被肿瘤浸润包绕，所以发现胰腺癌后能手术切除的不多。胰腺手术范围很大，手术后并发症很多也很重，胰腺癌大多恶性程度高，即使切除后5年生存率往往不到10%，为此有人把胰腺癌称作癌中之王。
2．怎么看待胰腺癌姑息性手术的作用
当手术中发现胰腺癌已侵犯到周围无法一并切除的重要组织时，医生常常会选择一些姑息性手术方式，虽然肿瘤不能切除，但可解决一些已经发生或将要发生的肠道、胆管梗阻或疼痛问题。如胰头癌的梗阻性黄疸，做胆肠内引流手术后黄疸可完全消退；胰腺癌引起十二指肠梗阻后，做胃空肠吻合使食物不经十二指肠直接从胃进入空肠，可解决进食问题；胰腺癌晚期常发生剧烈腹痛，这是病人与家属最不能忍受的，手术中可将无水酒精注射在腹膜后内脏神经节处毁损神经以缓解疼痛。姑息性手术虽不能切除肿瘤，但改善了病人的生活质量，这比延长在痛苦中煎熬的生存期更为重要。
3．急性胰腺炎为什么“爱上中年人”？怎么预防
我国急性胰腺炎的发病率在不断上升，且好发于中年人，这可以从发病原因说起。引起急性胰腺炎的原因很多，最重要的有两个，西方国家以大量饮酒所致的酒精性胰腺炎为主，而我国则以胆结石引起的胆源性胰腺炎为主。胆结石是中年人的常见病，而饮酒累积到足以引起胰腺炎时也往往是中年了。此外，引起胰腺炎的暴饮暴食及高脂血症也大多发生在中年阶段。所以中年人更要重视急性胰腺炎的预防，及时手术治疗胆结石，尤其是胆囊内较多细小结石容易排入胆总管而引起急性胰腺炎，而胆总管结石更是引起胰腺炎的“定时炸弹”；不要暴饮暴食，控制饮酒量，尤其是烈性酒，以消除酒精长期对胰腺组织的刺激及对十二指肠中胰腺管开口的刺激；此外高脂血症的人要控制好饮食，加强锻炼，血脂非常高者应服用调血脂药。
4．急性胰腺炎病人为什么要禁食？何时恢复进食
急性胰腺炎病人不但要禁食，甚至还要“胃肠减压”，就是从鼻孔内插入一根胃管，不断地抽吸胃内的液体，这是因为胃酸与食物排入十二指肠后会刺激十二指肠黏膜分泌促胰酶素，可刺激胰腺分泌，使胰腺炎加重。禁食与“胃肠减压”则打断了这一机制，使胰腺处于休息状态，这对治疗急性胰腺炎是非常关键的措施。此外吸除胃内液体可减少呕吐、减轻腹胀。
病情缓解后医生会先停止“胃肠减压”，拔掉胃管。一般观察2～3天再开始进食流质，先进少量米汤，如无不适可逐步加量，再过3～4天如仍无腹胀、腹痛、发热等情况，可改为半流质（如稀饭）。这里必须强调恢复饮食是逐步的，饥饿感是一个很好的进食指标，不能一下子吃得太饱；更为重要的是食物必须低脂甚至无脂。也许有人会认为生了这么一场大病，一直不能吃东西，一旦可以进食了应该好好补一补，比如大吃鸡汤、肉汤、蛋汤甚至更丰富的高脂、高蛋白食物，但这往往会导致刚缓解的胰腺炎复发，而且可能比原来的更严重，这种教训在临床上并不少见。为此食物一定要非常清淡，如进食稀饭时选择酱菜比肉松更为合理。
5．怎么辨别胰腺炎发作的疼痛
胆囊结石的疼痛常发生在右上腹或心窝部，大多能忍受，即使发生很重的胆绞痛也没有急性胰腺炎那样痛得厉害。如果原来有胆结石，或虽无胆结石，但进大量油食、饮酒、暴饮暴食后突然发生上腹部正中偏左的剧烈刀割样疼痛，同时伴有左肩、左腰部牵涉痛时，要想到是否发生了急性胰腺炎。这种疼痛部位在上腹偏左的特点与原来胆结石上腹偏右的疼痛不一样，因为胰腺在腹腔内位于左上腹。此外，胆结石病人发作时腹胀不明显，而胰腺炎时因炎症渗出刺激附近内脏神经丛后出现肠麻痹而腹胀。所以原来有胆结石的病人突然发作胰腺炎时，疼痛部位、程度与以前不一样，此时必须马上去医院做检查，B超、CT对诊断急性胰腺炎很有用，95％的胰腺炎病人血、尿淀粉酶会增高，所以血、尿淀粉酶测定必不可少。
6．怎么认识急性胰腺炎的手术适应证
20个世纪七八十年代流行不管什么原因、什么程度的急性胰腺炎均倾向于手术治疗，术后并发症很多，有时要动好几次手术，甚至有医生在病人腹壁上装拉链，以便过两三天做一次手术清除坏死组织，即使如此，死亡率仍高达50%以上。20世纪90年代，上海张圣道教授提倡对急性胰腺炎，应根据不同的病因、病期决定不同的治疗方案，亦即“个体化治疗方案”，大大降低了死亡率。
一般认为出现以下情况时需要手术，但也只能采用尽量简单的手术：（1）胆管结石引起的胆源性胰腺炎，且有明显的黄疸等胆管梗阻；（2）暴发性胰腺炎，即发病后短时间内病情迅速恶化，出现循环、呼吸等功能衰竭；（3）经保守治疗后出现腹腔内感染；（4）腹腔内出现大出血、肠瘘等并发症；（5）由于肠胀气、腹水等极度腹胀，造成腹腔内高压影响到呼吸功能和肾功能。
7．为什么急性胰腺炎手术效果不好
重症急性胰腺炎是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一，往往需要手术治疗，手术效果好不好看两个方面，即手术死亡率及手术并发症。最严重的急性胰腺炎可引起猝死，仅在尸体解剖时发现（何义？）。而暴发性胰腺炎，发病72小时内即出现脏器功能衰竭而危及生命，所以病情都非常重，手术死亡率很高。加上手术的主要手段也只能是清除一些坏死组织，充分引流腹腔，手术后常会发生许多足以致命的并发症，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、腹腔内大出血、肠穿孔肠瘘、细菌性或霉菌性败血症等。而多见的切口感染、切口裂开只能算是较小的并发症。尽管目前医疗水平大大提高了，但急性胰腺炎手术相当高的死亡率及并发症率仍难以避免。
§§§第八节其他
1．小肠气是怎么回事？为什么会发生
日常所说的小肠气，医学上称为疝。通常见到的疝是人体腹股沟内侧一个半球状软的肿块，站立、咳嗽时发生，平卧休息或用手按压可消失，医学上描述为“可复性肿块”（斜疝或直疝）。这里的腹壁组织先天性较薄弱，甚至生下来时留下缺损，所以发生于儿童的腹股沟斜疝常是先天性的。成年人，尤其是中老年人常因慢性咳嗽、慢性便秘、排尿不畅（如膀胱结石、前列腺肥大）、腹水、妊娠等导致腹腔内压力增高，加上腹股沟处于腹腔的最下方，承受压力最大，久之使原本较薄弱的地方产生缺损，腹腔内脏或组织便通过此缺损突出至腹壁皮下。突出的内容常为小肠，故民间称为小肠气。因为小肠嵌在疝囊内可出现局部软的有压痛的肿块外，尚可发生腹痛、腹胀、呕吐及停止肛门排便与排气的肠梗阻症状，这时称为嵌顿疝，如不及时手术治疗可发生嵌顿肠管的坏死，后果就非常严重了。
2．中老年人患了疝怎么办
既然腹股沟疝发生的根本原因是腹壁有缺损，因此可以理解，要彻底治好疝，手术修补缺损是唯一的办法。然而腹股沟区解剖复杂，要修补得非常牢靠亦非易事，既要符合解剖生理，又要符合力学原理。200多年来世界上从事腹股沟疝研究的外科学家成千上万，创建了无数的手术方法，其方法之多超过人体任何一个部位的手术。然而不管用什么方法手术后仍然有相当的复发率。随着新材料的不断问世，近年来用一些组织相容性好的高分子人工合成材料，织成网状物作无张力修补缺损，大大简化了手术，降低了复发率。然而植入的网状物有时会让病人感到局部不适。因为导致疝的病因之一是腹内压增高，因此术后除治疗导致腹内压增高的疾病外，半年内避免重体力劳动以防复发。
有些疝病人已高龄或合并其他严重疾病不能或不愿手术的病人可行保守治疗，去医药商店购买一根疝带，压在腹壁缺损处，这虽然不能治愈疝，但可以减轻一些生活上的不便。
3．急性腹膜炎是怎么回事？为什么有时需行剖腹探查手术
内脏（如肠、胃、肝、大网膜等）表面有一层膜，称为脏层腹膜，同样腹壁表面也有一层壁层腹膜；壁层腹膜与脏层腹膜间为腹腔，腹腔内发生细菌感染称为细菌性腹膜炎，常简称为腹膜炎。急性腹膜炎分为继发性与原发性两种。继发性腹膜炎常继发于腹腔内器官破裂、穿孔或坏死，如急性阑尾炎穿孔、急性胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌或肠癌穿孔、急性胆囊炎穿孔、外伤性肠破裂或肠坏死等等，都有原发病灶。而原发性腹膜炎常无原发病灶，是经血源或淋巴液而来的细菌引起，多见于10岁以下的儿童，尤其是女孩。而一些肾病、肝硬化腹水的成年人也可得原发性腹膜炎，近年来多见的女性淋球菌感染的性病病人，盆腔炎扩散后也变成急性腹膜炎。
由于急性腹膜炎大多为继发性，存在某一脏器必须手术的严重病变，且腹腔内的严重感染可危及病人生命，尤其老年病人常合并其他疾病，免疫功能差，早期便可陷入感染性休克。外科手术除处理导致腹膜炎的原发病灶外，还可以用大量生理盐水彻底冲洗腹腔，再配合大剂量抗生素治疗，有望逆转病情。有时医生仅能诊断出急性继发性腹膜炎，而不能肯定导致腹膜炎的具体病变。病人具有明确的手术指征，医生把手术称为剖腹探查术，打开腹腔后才能明确腹膜炎的确切原因，并作相应处理。并非有些家属理解为医生不负责任，诊断不出时“随便打开肚子看看”。依照目前的医疗水平，还不可能对所有疾病都能在术前作出绝对正确的诊断，医生根据医疗原则，只要肯定病人有手术指征，及时行使剖腹探查手术也是对病人高度负责任的态度。
（陆松春）
五、泌尿外科
§§§第一节尿路感染
1．尿路感染是怎么回事
尿路感染（简称尿感）亦称泌尿道感染或泌尿系统感染，是因细菌（多为大肠杆菌）通过血液循环、淋巴（要加“循环”两字吗？）、外伤或泌尿道逆行途径（细菌通过尿道向膀胱、输尿管及肾脏的侵犯，亦称逆行感染、上行性感染）而引起泌尿系统感染的总称。女性由于尿道短、直、宽，尿道外口与阴道口相距很近的生理解剖特点，发病极为多数。
