所以在实际处理中，我们一定要注意，只有校方责任保险才按照责任比例进行赔付，学生平安保险则保障的是意外导致的身故、残疾等，在赔付时不能按责任比例进行扣除。
编号：091102003
【情况介绍】
2007年10月4日，某学生家长骑三轮车送张某某上学，行至拐弯处因躲避对面车辆，三轮车倒翻，张某某被三轮车把戳伤下腹部，该生家长随即带其到当地医院进行治疗，诊断为尿道粘膜垂脱，并收其住院治疗。住院医疗费用共计454434元。该生家长于2008年10月14日向承保保险公司提出索赔申请。2007年9月1日，某某区某某小学二年级（1）班学生张某某的家长为其投保了一年期《平安学生综合保险保障计划》，保险期间为：2007年9月1日至2008年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元、意外伤害医疗5000元、补充住院医疗60000元。
【理赔结果】
保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金”，以及［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金，5000元及以下部分，给付比例50%。”
该被保险人住院费用共计花费454434元，扣除医疗保险范围外的自费金额15912元，即454434元-15912元（自费）=438522元；
按照“平安附加学生意外伤害医疗保险责任”部分进行赔付，即〔438522元-50元（免赔额）〕×90%=390169元；
按照［平安学生住院医疗保险责任］部分进行赔付，即（438522元-390169元）×50%=24177元。
因此，该案最终赔付给被保险人414346元（390169+24177元=414346元）。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方、住院费用清单、住院病历与出院小结等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”以及，根据学平险条款中［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
保险公司于2008年10月14日接到理赔材料，经审核，被保险人于2007年10月份被自家三轮车戳伤下腹部，造成尿道粘膜脱垂，属于被保险人在2007年9月1日—2008年8月31日的保险年度内受到的意外伤害所进行的住院医疗，符合2007—2008学年度学平险条款的规定。该案件经过七个工作日的审理及核算，于2008年10月21日办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：091102004
【情况介绍】
2008年5月23日，某学生在放学路上不慎摔倒，左睾丸碰伤，家长立即带其到医院进行检查治疗，医院诊断左睾丸扭转必须住院治疗。医疗费用共计512390元。该生家长于2008年7月8日向保险公司提出索赔申请。2007年9月1日，某中学初一学生胡某某的家长为其投保了一年期的《平安学生综合保险保障计划》，保险期间为：2007年9月1日至2008年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元，意外伤害医疗5000元，补充住院医疗60000元。
【理赔结果】
平安财产保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金”，以及［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
该被保险人门诊加住院费用共计花费512390元，扣除医疗保险范围外的自费金额12560元，合理医疗费用总计为499830元。因该生同时享受“一老一小”医疗保险保障，已由医保报销273987元。剩余部分225848元（499830元—273982元＝225848元）由商业保险给予报销。
按照“平安附加学生意外伤害医疗保险责任”部分进行赔付，即〔225848元-50元（免赔额）〕×90%=198763元；
按照［平安学生住院医疗保险责任］部分进行赔付，即（225848元-198763元）×50%=13543元。
因此，该案最终赔付给被保险人212306元（198763元+13543元=212306元）。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”以及［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
保险公司于2009年7月8日接到理赔材料，经审核，被保险人于2008年5月份因放学路上摔倒左睾丸扭转，属于被保险人在2007年9月1日—2008年8月31日的保险年度内受到的意外伤害所进行的门诊及住院医疗，符合2007—2008学年度学平险条款的规定。该案件经过五个工作日的审理及核算，于2008年7月14日办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：093602008
【情况介绍】
2008年6月9日,被保险人李某某放学回家,其父亲骑摩托车来接,在回家途中,其父亲手机有电话接入,于是停在路边接电话，但是没有关摩托车油门。由于李某某年龄小,不懂摩托车使用方法,随意在摩托车上乱按,导致误加了油门,李某某父亲发现时,李某某和摩托车已一起掉入3米高的岸下，李某某同学摔成骨折,并有多处擦伤。随后被送往医院接受住院治疗，期间共花费医疗费用1581258元。2008年春节开学之初，某某小学学生李某某的家长为其在某保险公司购买了一份《学平幼儿平安保险附加意外伤害保险》，所交保费：30元，保险金额：定期寿险：10000元，附加意外医疗3000元，住院医疗20000元。保险期限：2008年3月1日至2008年8月31日。
2008年7月10日,被保险人李某某痊愈出院,其父亲向保险公司申请理赔,但是保险公司以被保险存在故意行为不给予理赔，后其父向北京联合校园风险管理员报告此事,请求协助索赔，北京联合风险管理员向保险公司了解了此案的理赔难点,并作出相应说明,针对保险公司提出的事故的发生,被保险人存在故意行为,由于被保险人还只是一个8岁的小孩子,并不具备完全民事行为能力,事先也并不清楚会导致什么样的后果，所以保险公司所说存在故意行为并不成立，而被保险人医治期间所在医院属于保险人认可的医疗机构,应按程序理赔。
【理赔结果】
在详细分析了北京联合风险管理员提供的材料以及相应说明后,再次调查了被保险人出险的经过,并详细分析了理赔材料和费用清单（自费项目金额442508元）,赔付被保险人各项费用合计766125元。
该学生投保了意外医疗保险，因此先计算意外医疗赔偿金额：
（1581258-442508-50）×80%=9070大于意外医疗赔偿限额，因此保险公司支付该学生意外医疗赔偿费为3000元。
其余部分在住院医疗中赔偿，（1000-100）×50%+（5000-1000）×60%++（1581258-442508（自费项目）-5000-3800（已经计算扣除的保费））×70%=466125。
3800（已经计算扣除的保费）=3000（赔偿的金额）/08（计算比例）+50（免赔额）。
【案例评析】
学生发生意外伤害事故，分别可以从附加意外医疗和附加住院医疗保险分别得到赔偿，而意外医疗赔付比例较高，一般先对意外医疗赔偿情况进行计算，剩余部分在住院医疗方面获得赔偿，并于2008年7月15日全部予以赔偿。
编号：094202016
【情况介绍】
李某某，男，1996年1月15日出生，某某区某某中学701班学生，2008年9月1日在某保险公司投保《学生平安及附加保险》，风险保额109000元，其中；学生平安保险金20000元，附加意外伤害医疗保险金3000元，附加住院医疗保险金30000元，校园意外伤害保险金额56000元，保险费合计50元，保期为2008年9月1日至2009年8月31日。
2009年3月14日，被保险人在上学路上行走时被从后面同向行驶的一辆摩托车撞倒受伤，肇事摩托车逃逸，路过的好心人通知其家长后急送医院检查治疗，确诊为左胫骨骨折，在市一医院住院治疗11天，医疗费用9300余元，于5月28日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
经调查人员调查，被保险人因意外事故受伤在保险期内，住院及其费用均属实，经理算后给付被保险人医疗保险金429511元，并于2009年6月15日赔付到位。
【案例评析】
根据《保险法》第二十三条的相关规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。在该案中被保险人是在放学回家的途中被撞，且住院治疗11天。属于《学平险》的承保责任范围之列，保险公司应当理赔。
编号：094202017
【情况介绍】
张某某2008年9月1日在某保险公司投保了《学生平安保险》，意外伤害保险金额5000元。
