2009年2月11日，张某某由父亲骑摩托车送去学校报名时，发生交通事故，造成张某某当场死亡。事故发生经过：2009年02月11日一名司机驾驶中型普通客车从某某镇到县城，行至某某县某某镇某某村四组路段，在超越前方轿车时占线，遇相对向方张某某驾驶的二轮摩托车与前方同向行驶的微型普通客车相撞，造成摩托车倒地，后客车对倒地的摩托车驾驶人张某某、乘坐人张某某碰撞及碾压，致使张某某、张某某当场死亡。据《某某省房县公安局交通警察大队道路交通事故认定书》导致交通事故的过错及责任或者意外原因中：摩托车乘坐人张某某无过错。事故发生后，学校立即向保险公司报案，并协助被保险人进行索赔。
【理赔结果】
保险公司在接到报案后，立即核实情况，并根据《学生平安保险》相关规定于2009年3月25日进行了赔付，赔付金额5000元。
【案例评析】
在本案中，学生张某某在事故中并无过错，事故的主要责任是由于车绍波驾驶中型普通客车超车占线造成。根据《学平险》相关规定保险公司应当对其进行理赔处理。而且其家属可以根据《保险法》的第四十六条的相关规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
编号：094202018
【情况介绍】
宋某某，2008年秋季开学之初，其家长在某保险公司为宋某某投保了《学平险》，保险金额累计67000元，保险期限为2008年9月1日至2009年8月31日。
2008年11月11日，某市某小学二（4）班学生宋某因车祸而到医院治疗，诊断为全身两处骨折，颅内积气，住院期间共花费医疗费用62000元，随后立即向保险公司提出了索赔。
【理赔结果】
2008年11月12日，保险公司接到报案后，调查人员在接到报案立即前往医院，见证了宋某受伤相关情况，经询问得知，宋某的父亲骑车带宋某外出有事，经过一大桥，因路滑致使摩托车翻车被120救护车送往医院治疗，随后调查人员前往事故发生地查看，路上还留有摩托车残片，显示这里刚发生一起事故，保险公司对此次案件理赔金额为43000元。经保险公司现场查勘，被保险人宋某乘坐别人的摩托车因车祸致伤的情况是真实的，根据保险公司学生平安附加意外伤害医疗保险，附加住院医疗保险条款第三条第一款之规定，被保险人宋某受伤应予赔偿其医疗保险金。并于2008年12月22日结案。
【案例评析】
依据《国寿学生儿童保险》条款中保险责任的规定，“在本合同有效期间内，被保险人因疾病或者因遭受意外伤害每次在本公司指定医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在保险金额范围内，按一定比例给付医疗保险金”该案件是在保险期间内发生的，而且因车祸致伤的情况也是真实的，所以保险公司依照保险条款的规定应当支付保险赔偿金。
上学及回家途中其他事故
编号：094202021
【情况介绍】
胡某某，系某某市某某中学学生，2006年秋季开学之初，其姥爷为其在某保险公司投保了一份《学生平安保险》，保险金额累计67000元，保险期间：一年，即2006年9月1日至2007年8月31日。
胡某某于2006年9月26日放学途中不慎溺水死亡。9月28日，北京联合当地营业部接到报案后，积极会同保险公司与被保险方取得联系，调查取证。
【理赔结果】
经过北京联合营业部与当地保险公司的积极沟通，调查取证之后，保险公司按照保单约定的学生平安保险金4000元的经济赔偿责任给予全额赔付，并于2006年10月22日结案，由北京联合营业部将保险金转交给学生家属。
学生平安保险为和谐社会的构建增砖添瓦，为学生身心健康发展撑起一片蓝天！
【案例评析】
依据我国《保险法》第三十一条的规定被保险人李某某对于投保人其姥爷来说是属于除配偶、子女、父母以外的与投保人有抚养、山羊或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。符合《保险法》中关于人身保险可保利益的相关规定。保险公司应当按照《学平险》相关条款对该案件进行理赔处理。
编号：094202022
【情况介绍】
2008年秋季开学之初，某某县某某小学学生黄某的家长为其在某保险公司投保了一份《学生平安保险》，保险金额累计73000元，保险期间：半年，即2008年9月1日至2009年2月28日。
2008年9月21日，该小学学生黄某在放学回家得途中，不慎溺水身亡。
【理赔结果】
该校保险经纪人知道这件事后，在第一时间向承保保险公司报案，接到报案后教育局会同保险公司经理当日亲自将10000元保险金送到出险学生家长手中。
【案例评析】
根据《学生儿童身故意外伤害保险》中相关条款的规定，在保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故，保险公司按保险合同约定的保险金额给付保险金。在本案中黄某因溺水身亡，符合保险责任中所约定的情形，保险公司应当给予理赔。
编号：094202023
【情况介绍】
2007年秋季开学之初，某某区某某中学学生代某某的家长为其在某保险公司投保了一份《学平险》，保险金额累计72000元，保险期间：一年，即2008年9月1日至2009年8月31日。
2009年1月29日,该中学代某某在上学途中行走至一工业园时不慎跌入一下水道,内深约2—3米，被救起后送入当地镇卫生院，因条件有限，急转往某某市第四医院，经拍片检查为右股骨颈骨折，并于2009年2月17日出院。保险经纪人得知此事后，迅速向承保保险公司报案，并要求家长把索赔材料准备齐全，向承保保险公司提出索赔申请。
【理赔结果】
保险公司及时受理此案，通过调查、核实等程序，本案因意外伤害而住院治疗的事项属保险责任，保险公司根据该保险条款履行保险责任，于2009年3月13日理赔保险金644129元。
【案例评析】
根据《保险法》第二十二条的相关规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。在本案中，北京联合得知此事之后在通知保险公司的同时，也通知其家长收集索赔资料，以便日后工作的开展，根据《学生儿童住院费用医疗保险》的相关规定，对被保险人累计发生并支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院和特定门诊医疗费用，保险公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，按保险合同约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金。
编号：094202024
【情况介绍】
胡某某，年龄16岁，系某某市某某中学一年级12班学生，该学生家长于2008年9月1日为其投保了一年期《学平险》，保费38元，保险金额累计66000元，其中身故、残疾3000元，意外医疗5000元，附加住院医疗60000元，保险期间为2008年9月1日—2009年8月31日。
2008年10月28日，被保险人胡某某在学校体检时发现肺部有阴影部分，随后该学生家长带其到某某市第一人民医院进行检查，被查出肺部有个瘤，据了解，被保险人胡某某在投保以前没有某种疾病的病史，也没有出现不舒服的现象。在医生的建议下于2008年10月31日住院治疗，进行手术，发生医疗费用共计1137250元，并于2008年11月21日出院并向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
按照《中华英才幼儿平安保险条款》第四款第1条约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用113725详单后，扣除自费部分309746元，免赔额100元，剩余部分按分级累进制给予报销。
赔款＝（医药费1137250-自付医药费309746-免赔100）×赔付比例
=817504×赔付比例
=1000×055+（4000-1000）×06+（7000-4000）×07+
（817504-7000）×08
=539003
综上所述，保险公司最终赔付胡某某539003元。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2008年9月1日，胡某某的家长为其投保了学生平安保险，保险期间为：2008年9月1日—2009年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，根据《学平险》第七条规定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。但是本案中，被保险人胡月月在投保以前没有某种疾病的病史、平时也没有感觉身体不适的现象。因此，被保险人在投保时不存在隐瞒的情况。
根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。在本案中，被保险人在医院确诊需要动手术时，及时将这一情况通知了保险公司，保险公司的理赔人员也在第一时间前往医院做了调查，为后续理赔提供了详细的资料证明。第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人出院后，其家长根据保险公司的要求，及时提供了完整的理赔材料证明。因此保险公司认为被保险人所患疾病引起的住院，而且在保险期间内发生，属于学生平安保险的理赔范围，故应予以赔偿。
疾病住院
编号：091102011
【情况介绍】
2008年9月1日，某中学初三（4）班学生周某某的家长为其一年期的《平安学生综合保险保障计划》，保险期间为：2008年9月1日至2009年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元、意外伤害医疗5000元、补充住院医疗60000元。2009年3月18日，该同学鼻子堵塞，伴之疼痛。学校老师立即通知了家长，家长带其到当地一家医院就医，被诊断为急性鼻窦炎，住院治疗。共计医疗费用886229元。学生家长于2009年4月10日向保险公司提出索赔申请。
【理赔结果】
承保保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按规定给付住院医疗保险金。”该被保险人住院花费的医疗费用共计886229元，扣除医疗保险范围外的自费金额268142元，因该生同时享受“一老一小”医疗保险保障，已由医保报销387161元。合理医院费用总计为230930元。即：886229元-268142元（自费）-387161元（医保）＝230930元。
按照学生住院给付比例表中第一级的规定“5000元及以下的部分，按50％的比例给予赔付”。即：230930×50%=115465元
因此，该案最终赔付给被保险人115465元。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人被确诊急性鼻窦炎后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的住院收费专用收据、住院费用明细单、住院费用结算单以及住院病历及出院小结等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
保险公司于2009年4月10日接到理赔材料，经审核，被保险人于2009年3月份患急性鼻窦炎，属于被保险人在2008年9月1日—2009年8月31日这个保险年度内所患疾病的住院医疗；同时，急性鼻窦炎又不在《平安学生综合保险保障计划》责任免除的范围内，符合2008—2009学年度学平险条款的规定。该案件经过七个工作日的审理及核算，于2009年4月17日办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：091502001
【情况介绍】
