根据乙型肝炎的临床表现及演变规律，本病属中医学“胁痛”、“郁证”、“疫毒”、“积聚”等病证范畴，有黄疸表现者证属“黄疸”。多年来，对乙型肝炎采用中医与西医相结合、辨病与辨证相结合、基础研究与临床研究相结合的方法，探索其病因病机和治法方药，取得了很多经验和成果。无论黄疸型乙型肝炎，还是无黄疸型乙型肝炎，以及慢性乙型肝炎，都可参考本章所述分析病情，并指导治疗。
疗程中如火热耗伤阴液，肝阴不足，累及肾阴亦亏，则成肝肾阴虚证；如木不疏土。
病因病机
本病主要由湿热之邪所致。湿和热是两类性质不同的病邪，有属阴和属阳的区别，但也常胶结在一起。饮食不节，饮酒过度，嗜食肥甘厚味，劳逸失常，都可损伤脾胃，导致正气不足。湿邪分为外湿和内湿，其性黏滞。外湿属六淫之一，是常见的外感病邪；内湿多因脾虚失运而生，既可从热化，也可从寒化。外湿与内湿相引，更易使本病复杂多变，病程迁延。急性乙型肝炎，早期由于正气尚实，与外邪抗争，正邪交争于表，故出现恶寒发热、周身黄疸型肝炎，此为黄疸前期；部分病人正气亏虚，脾胃虚弱，与外邪交争，湿热疫毒阻于中焦，困扰脾胃，表现为急性无黄疸型肝炎，此为其前期。黄疸前期进一步发展，湿热熏蒸肝胆，使肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤，出现目黄、身黄、小酸楚、纳差乏力等症。部分患者表邪未解，郁而未达，湿热蕴结中焦，表现为急性便黄、右胁部疼痛等症状，是为急性黄疸型肝炎的黄疸期；急性无黄疸型肝炎前期进一步发展，进入中期后，因湿热疫毒之邪蕴郁日久，阻滞气机，脏腑功能失调，可出现多种表现：如肝失疏泄，气机失调，形成肝气郁滞证；或气郁日久，以及湿从热化，热邪鸱张，而呈化火之证；或火盛之极，以及诸病邪积久不解，则使肝经湿热蕴毒较甚。如湿热火毒弥漫三焦，或湿热伤营入血，迫血妄行，或湿热疫毒逆攻，内陷心包，则属瘟黄、急黄之范畴，也可见气虚血脱，而成阴阳离决之证。急性重型乙型肝炎后期和慢性重型乙型肝炎，也可见阴黄，主要为寒湿而黄、因虚夹黄或因虚夹瘀者。上述患者如治疗及时得当，可使邪气渐退，正气渐复，脏腑恢复正常功能，病变进入恢复期。此时多以肝郁脾虚，余邪未清为特点。如失治、误治，或身体羸弱，或停药过早，或邪毒顽固，使病程迁延，可转化为慢性肝炎。在慢性乙型肝炎，以虚实夹杂为多见。湿热未尽，瘀毒留滞，脾胃肝肾等脏腑功能失调，气血亏虚，形成正邪相争、正虚邪恋的局面。邪气盛实为主而正虚不甚者，症状也较重；正虚为主而邪气不甚者，机体处于衰弱状态。病，肝病传脾，及肝气横逆犯胃，则形成肝脾不调、肝郁脾虚，或肝胃不和证；虽初期湿热之邪侵及气分，但病久正气渐伤，不能胜邪，邪入血分，血行不畅，形成肝经血瘀或肝脾血瘀证。故湿热阻滞是致病主因，毒和瘀交互影响是导致本病迁延和加重的主要病机，而病位主要在肝、胆、脾、胃，也可涉及肾、心。在临床实践中，还有人从以下几个方面把握乙型肝炎的病机特点：①杂气：杂气包括疫气、毒气，是指具有传染性的致病因素。古人早已认识到黄疸可由具有传染性的疫疠之气致病。杂气致病，不以年龄、四时及地域为拘，不仅具有传染性，还有一定的致病广泛性、入侵脏腑经络的特异性和危害的严重性。虽然杂气不能等同于乙肝病毒，但其为病与乙肝病毒侵害人体颇多相似之处。因此，可以把乙肝病毒视为一种杂气，它选择性地戕害人类，专嗜肝脏，或使人体处于病毒携带状态，或造成发病。②伏邪：瘟疫邪毒侵袭人体后，可在某一部位潜伏，此即明代吴又可所说的“邪伏募原”。在未认识到确切的致病病原微生物的古代，对此阶段往往无证可辨，且难以投药，至发病之后，症状显现，方易于祛除病邪。乙肝病毒表面抗原携带者，可因外感而引发肝炎，或肝炎处于较为稳定的恢复期，复受外感而致复发或加重，这可看作是温病学家所说的“新感引动伏邪”。乙型肝炎病毒感染人体后有一定的潜伏期，在未发病时正是作为一种伏邪潜伏于体内，伏而未发，可无任何临床症状，甚至终生未发，也可在某些特定条件下发为肝炎，这与明清时提出的伏邪致病理论是一致的。③正气：病邪能否侵入人体，侵入人体后是否发病，往往取决于人体正气的强弱。如人体正气强盛，脏腑功能正常，则外邪不易侵入，即使侵入也不易发病，或发病后易于痊愈。此即“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气不足，也易使人体气血失调，阴阳失衡。上述杂气、伏邪以及湿热之邪，是致病之外因，正气不足，脏腑功能失调是致病之内因，二者相互影响而导致乙型肝炎发病。由于杂气的特异性不同，体质等内在因素各异，故使发病情况及临床表现多种多样。结合现代医学认识，还认为本病与免疫功能失调有关，主要因为：①免疫功能低下，造成肝细胞内病毒的持续复制和携带状态。②免疫复合物清除不全，积累于血液循环中，进而沉积于周身各处小血管基底膜，造成肝脏及肝外其他组织破坏。③免疫调控障碍，与“久病多虚”之说似，可用补益类中药提高细胞免疫功能。
（李郭东）
辨证方法
一、辨证分型
对乙型肝炎，常采用脏腑辨证、病因（六淫）辨证、八纲辨证、气血辨证等方法，概括其证型所属及变化，从而指导临床治疗。从大量临床报道来看，有几十种辨证分型方法，其中主要有湿热中阻、肝郁火盛、肝脾湿热、肝胆湿热、肝气郁滞、肝脾两虚、肝郁脾虚、脾虚邪恋、脾虚湿困、肝阴不足、脾肾两虚，气阴两虚、阴虚火旺、气滞血瘀等证型。之所以如此多样，主要因为：①乙肝患者分布地域广泛，病情较为复杂；②医生认识乙肝病情有不同的经验和视角；③有些证型的判断标准缺乏严格的界定和规范，可能存在重叠，如肝脾两虚和肝郁脾虚等。
多年来，我国学者对乙型肝炎的辨证分型进行了不懈的研究。如1978年的杭州会议曾就慢性乙型肝炎制定了具体分型标准，共分为湿热未尽、气滞血瘀、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚六个证型。1983年11月全国传染病、寄生虫会议（郑州）上，提出了湿热未尽、肝郁脾虚、脾肾阳虚、气阴两虚、气滞血瘀五型，较以上分型少了肝肾阴虚型。1984年12月南宁会议修订的“病毒性肝炎防治方案”，把慢性肝炎分为湿热未尽、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、气滞血瘀六个证型，即与1978年杭州会议相同的分型。在1990年的上海会议上，修订为肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚和瘀血阻络五个证型，较以往减少了气阴两虚型，且未用既往的“（湿热）未尽”、“气滞（血瘀）”等词语，突出表明了发生于肝胆的湿热、阻于脉络的瘀血。这说明，乙型肝炎辨证证型研究既有较为公认的方面，也有许多问题有待于今后进一步研究解决而使之完善。
二、证实质研究
临床对慢性肝炎肝功能、免疫功能、乙肝病毒标志物与中医证型的关系，许多医家进行了探讨。以下就常见的几型肝炎的证实质研究情况作一总结。
（一）湿热未尽
多见于慢性肝炎肝细胞呈轻度炎症改变者。临床以胃肠功能失调为主症，ALT多长期不降，病程较短。与其他证型相比细胞免疫功能改变较突出，IgG、IgA、IgM、循环免疫复合物（CIC）升高，补体C3正常，血脂也常偏高。
（二）肝郁脾虚
病机以虚实夹杂为主，多见于慢性肝炎轻中度患者，病理表现为肝细胞轻度炎症。临床常合并肠炎，胃肠消化吸收功能紊乱或低下，ALT呈波动性升高。可有植物神经功能失调，副交感神经功能偏亢，唾液酶活性增高，表现流涎及大量稀清唾液。细胞免疫功能低下。有人见虚证IgG、IgA、IgM升高明显多于实证。相对常见几种证型来说，有人认为表现为白蛋白（A）降低，球蛋白（G）升高，A/G倒置，血清胆酸升高，肝郁＞脾虚＞阴虚。也有研究指出，肝郁脾虚病人存在环核苷酸平衡失调，cAMP显著低于正常对照组，cGMP显著高于正常对照组，cAMP/cGMP比值显著降低的现象。
（三）肝肾阴虚
病程较久，肝肾阴亏，多见于慢性肝炎中重度患者，病理示肝细胞变性、坏死及纤维组织增生。常见细胞免疫功能亢进，IgG、IgA、IgM都有较明显增高，补体C3降低；cGMP升高，cAMP/cGMP比值降低。
锌参与体内多种酶的合成，其对蛋白质和核酸的合成，红细胞膜和造血过程，以及组织呼吸和能量代谢均具有重要作用。低锌可导致机体一系列生化过程障碍，故有人认为低锌与慢性肝炎虚证有密切关系。对扶正中药的微量元素测试发现，补益类中药如人参、黄芪、黄精、肉苁蓉、枸杞子等都富含锌，从治疗角度说明了锌与虚证之间的密切关系。
（四）气滞血瘀
本型病理显示肝细胞变性和坏死，大多伴有不同程度的纤维组织增生。研究发现，各型慢性肝炎都有微循环障碍及瘀血。微循环障碍可作为病情及预后判断的客观指标。血瘀证的病理实质有四方面的特点：①浓：RBC压积增大，高球蛋白，高血脂；②黏：血黏度高，球蛋白、B脂蛋白、胆固醇、甘油三酯升高；③凝：血凝固性增高，纤维蛋白原增加，纤溶活性降低，血浆复钙时间缩短，全血黏度增加；④聚：RBC电泳速度慢。气滞血瘀型慢性肝炎可见上述不同程度的改变，且可见有细胞免疫功能降低，IgG增高，抗原抗体复合物形成。
一般认为，实证患者HBV复制较为活跃，而虚证患者HBV复制相对较弱。故HBV复制的活跃程度与慢性乙型肝炎患者的虚实有关。以上病症结合研究成果对乙型肝炎的中医诊断和治疗，诚然有较大的指导和推动作用，但目前仍缺乏定论，所以仍需要多中心、大样本、长时间的进一步研究和探索。
（徐加成）
辨证论治
乙型肝炎临床表现多样，病机复杂，或虚或实，或虚实夹杂。《素问·至真要大论》说：“必伏其所主，而先其所因”，“谨守病机，各司其属”。意思是说，治疗疾病必须根据其主要症状，针对其主要病因，按照其主要病机进行治疗。这是中医治疗疾病之大法，同样也是治疗乙型肝炎的原则。无论有无黄疸，对实证多以清热利湿，活血解毒为治疗大法。祛除湿热的方法，或苦寒，或淡渗，或攻下，或前阴，或后阴，多种多样。对虚证，则应调理脏腑、气血、阴阳，多用补益之法。验诸临床，单一治法常难以奏效，故每采取几种治法联合用药，且结合现代医学抗病毒、提高免疫及改善血液循环的理论，恰当组方。尽管祛除湿热有很多方法，但是古人十分重视采用“利小便”的方法。张仲景《金匮要略》中说：“诸病黄家，但利其小便。”元代《丹溪心法》中说：“黄疸者……但利小便为先，小便利白，其黄则自退矣。”李东垣也说：“治湿不利小便，非其治也。”清代叶天士论湿温病的治法时说：“通阳不在温，而在利小便。”所以，治疗乙型肝炎湿热证用利尿的方法，既能祛湿又能使热从小便而出，给邪以出路。近代名医施今墨的经验也表明：“外邪入侵，必使邪有出路，千万不可关门揖盗。其出路有三：为汗，为下，为利小便。过汗则易伤津，过下则易正衰，若导邪由膀胱水道外出，则较为妥贴，药如茅根、芦根、竹叶、滑石、荷梗之属，既不伤津，且可导热下行。”因此，茵陈、金钱草、车前子、车前草、白茅根等清热利尿药和茯苓、猪苓、泽泻、滑石、薏苡仁、通草等淡渗利尿药，是治疗乙型肝炎最常用的药物。
慢性乙型肝炎在分析其病因、病机和辨证基础上，可参考以下证型施治。
一、肝胆湿热
【主症】身黄、目黄、尿黄，恶心，厌油，纳呆，脘胁胀闷，大便黏带臭秽或便干。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
【治法】清热利湿，凉血解毒。
【方药】凉肝清利方（经验方）。
茵陈15克，栀子10克，蒲公英20克，板蓝根10克，白花蛇舌草20克，大黄10克（后下），赤芍12克，虎杖10克，香附10克，紫草10克，通草10克。
【加减】湿重加薏苡仁20克、土茯苓15克；热毒重加贯众12克、苦参12克。赤芍退黄时可重用至30克。
二、肝郁脾虚
【主症】脘胁胀满或疼痛，乏力，纳呆，腹胀，便溏，精神抑郁或急躁易怒。舌质淡，苔白，脉弦细。
【治法】疏肝解郁，健脾助运。
【方药】四君子汤合小柴胡汤加减。
党参10克，白术10克，茯苓15克，柴胡10克，黄芩10克，郁金10克，白芍15克，香橼皮10克，佛手6克，蒲公英15克。
【加减】肝郁化热，加山栀10克、黄芩10克；便溏甚，加白扁豆10克、薏苡仁10克；兼血瘀者，加丹参20克、赤芍10克。
三、脾肾阳虚
【主症】胁肋、胃脘部不适或隐痛，肢倦乏力，畏寒喜暖，面色苍白或晦暗，腰膝酸软，或下肢浮肿，大便稀溏，或五更泄泻。舌质淡，苔白，脉沉细。
【治法】温肾健脾，佐以解毒。
【方药】二仙汤加减。
仙茅10克，仙灵脾10克，补骨脂10克，干姜10克，茯苓15克，猪苓10克，党参10克，薏苡仁15克，白花蛇舌草15克，贯众10克，蚤休10克。
【加减】阴黄者，加茵陈15克、附子10克；下肢肿甚，加白茅根20克、玉米须15克；小腹胀满，加乌药10克、枳壳10克。
四、肝肾阴虚
【主症】胁肋隐痛，耳鸣，头晕目涩，口燥咽干，腰膝酸软，少寐多梦，五心烦热。舌红少苔，脉细数。
【治法】养血柔肝，滋阴补肾。
【方药】滋补肝肾方（作者经验方）。
生地15克，当归10克，白芍15克，郁金10克，丹参20克，枸杞子10克，麦冬10克，女贞子15克，旱莲草12克，黄芩10克，黄柏10克。
【加减】牙龈出血者，加蒲黄炭10克，三七3克（分冲）；体虚力弱者，加功劳叶10克、仙鹤草10克；头痛者，加川芎10克、菊花10克。
五、气阴两虚
【主症】身疲乏力，胁肋隐痛，少气懒言，口干咽燥，失眠多梦。舌质红少苔，脉细数。
【治法】益气养阴，佐以解毒。
【方药】沙参麦冬汤加减。
沙参10克，麦冬10克，石斛10克，玉竹10克，太子参15克，黄芪10克，黄精10克，白芍15克，玄参10克，白花蛇舌草30克。
【加减】阴虚火旺者，加生地15克、青蒿15克；气虚重者，改黄芪20克，去太子参，加党参15克；失眠者，加酸枣仁15克、柏子仁10克。
六、气滞血瘀
【主症】两胁胀满或刺痛，面色晦暗，蜘蛛痣，肝掌，肝脾肿大，女子行经腹痛或经色暗红有块。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦细而涩。
【治法】活血化瘀，散结通络。
【方药】活血软肝方。
丹参30克，赤芍10克，郁金10克，香附10克，穿山甲10克（先煎），三七3克（分冲），枳壳10克，鳖甲20克（先煎），虎杖10克。
【加减】胁下症块积久未消者，加三棱10克、莪术10克；腹胀者，加大腹皮10克、木香6克；纳呆者，加焦三仙各10克、鸡内金10克。
七、疫毒内伏
【主症】无肝炎症状，舌象和脉象均正常，为HBsAg阳性及慢性HBV携带者。进一步发展，可呈以上各型改变。
【治法】益气健脾，清热解毒，活血祛瘀。
【方药】益肝清化方。
黄芪30克，党参10克，茯苓15克，黄芩10克，虎杖10克，白花蛇舌草15克，地丁10克，丹参20克，赤芍10克。
