§§§第一节概述
医学影像检查对心脏大血管有非常重要的价值。它不仅能显示心脏大血管外部轮廓和腔内解剖结构，B超观察心脏的运动和准确地评价心脏的功能，同时还能测量心脏和大血管的血流。目前，心脏大血管影像检查方法除了传统的普通X线检查、超声、核医学、心血管造影外，多层螺旋CT技术和MRI心脏快速成像序列的开发，进一步拓展了心脏大血管检查的领域，成为心脏大血管检查的重要手段。
一、影像观察与分析
（一）正常影像学表现
l.X线检查
心脏大血管的正常投影：心脏的四个心腔和大血管在X线上的投影，彼此重叠，平片上仅能显示各房室和大血管的轮廓，不能显示心内结构和分界。心表面有脏层和壁层心包膜覆盖，正常情况下心包缺乏对比，不会显影。
①后前位：心脏、大血管有左、右两个边缘。心右缘分为两段，上段由主动脉与上腔静脉构成，下段为右房构成，膈位置较低时，心右缘最下部可能为右室构成，密度亦较高。心缘与膈顶交角称为心膈角。在心膈角内可见一向外下方倾斜的三角影，即下腔静脉和肝静脉，深吸气时明显。心左缘分三段，自上向下依次分为主动脉结、肺动脉段、左室。左室下方形成心尖。在左室与肺动脉之间，有长约l.0cm的一小段由左房耳部构成，正常时，与左室不能区分。肥胖人，左心膈角常有脂肪垫充填，为密度较低的软组织影。
②右前斜位：心前缘自上而下由主动脉弓及升主动脉、肺动脉、右室前壁和左室下端构成。心前缘与胸壁间有三角形透明区，称为心前间隙或胸骨后区。心后缘上段为左房，下段为右房，两者间无清楚分界。心后缘与脊柱之间称为心后间隙或心后区。食管通过心后间隙，钡剂充盈时显影。
③左前斜位：此位置投照时，室间隔与中心X线接近平行。心室大致分为左、右两半，右前方一半为右室，左后方一半为左室。心前缘上段为右房，下段为右室，房室间分界不清。心后缘上段由左房，下段由左室构成。在此斜位还可显示胸主动脉、主动脉窗。通过主动脉窗可见气管分叉、主支气管和肺动脉。左主支气管下方为左房影。
④左侧位：心前缘下段是右室前壁，上段则由右室漏斗部、肺动脉主干和升主动脉构成。前方与前胸壁之间形成三角形透亮区，称为胸骨后区。
2.超声检查
（1）二维超声心动图：二维超声心动图可任意取得切面。现就常用基本切面的图像，分述如下：
①胸骨旁左心长轴切面：系扫查平面与心脏长轴平行所获的切面，能清晰显示右室、左室、左房、室间隔、主动脉、主动脉瓣与二尖瓣等。
②胸骨旁短轴切面：系扫查平面与心脏长轴垂直所获得的一系列切面。根据扫查平面的不同高度，从心底向心尖可得以下常用切面：心底短轴切面可显示主动脉根部及其瓣叶、左房及左心耳、右房、三尖瓣、右室、肺动脉瓣、肺动脉近端、肺房沟及左冠状动脉主干等，如切面稍向上倾斜，则见肺动脉主干及其左、右分支等；二尖瓣水平短轴切面可见左、右室腔，室间隔与二尖瓣及瓣口等。此图对观察二尖瓣的形态、厚度、开放面积有重要作用；乳头肌水平短轴切面可观察左、右室大小，心壁活动与乳头肌状态等。
③四腔心切面：根据探头放置的部位不同，包括胸骨旁四腔心切面、心尖位四腔心切面和剑突下四腔心切面。图像上可见左房、左室、右房、右室、二尖瓣、三尖瓣、房间隔和室间隔。房室间隔、三尖瓣隔瓣和二尖瓣前叶共同构成十字交叉。
（2）频谱型多普勒超声心动图：进行脉冲波或连续波多普勒检查时，在不同部位可记录多种有规律的频谱曲线。曲线横轴代表时间，纵轴代表多普勒频移大小或血流速度。从频谱曲线上可了解血流性质、方向、流速等。
①主动脉瓣口血流频谱：在心尖位左心长轴切面上，将脉冲多普勒取样容积置于主动脉瓣口记录。频谱出现于收缩期，位于基线下方，速度峰值位于频谱前半。
②肺动脉瓣口血流频谱：在心底短轴切面上将取样容积置于肺动脉瓣口记录。其形态与主动脉瓣口血流频谱类似，但其速度峰值位于频谱中央。
③二尖瓣口血流频谱：在心尖位左心长轴切面或四腔切面上，将取样容积置于二尖瓣尖端记录。频谱出现于舒张期，呈双峰，位于基线上方。前一峰（E峰）位于舒张早期，为左室快速充盈期；后一峰（A峰）位于舒张晚期，由心房收缩而产生。
④三尖瓣口血流频谱：与二尖瓣口者类似，只是速度偏低。
（3）彩色多普勒超声心动图：正常二尖瓣口和三尖瓣口血流在心尖四腔位切面和左心长轴切面上显示为舒张期朝向探头的红色血流信号，而左室流出道和主动脉瓣口的血流显示为收缩期背离探头的蓝色血液信号。肺动脉瓣口血流在心底短轴切面上显示为收缩期背离探头的蓝色血流信号。
3．CT检查
心脏检查的扫描体位有三种，即横轴位、短轴位和长轴位。
（1）横轴位：横轴位是常用的标准体位。它可以清楚地显示心脏和大血管的结构，各房室间的解剖关系以及心脏房室的大小。现选择主要的四个层面加以分述。
①主动脉弓层面。②气管隆突层面。③主动脉根部层面。④心室层面。心包呈1～2mm厚的弧线状影，其内可见低密度脂肪。
（2）短轴位：主要用于观察左室壁心肌，可动态了解心肌收缩运动和各心室壁增厚、变薄情况。左室体部层面是心短轴位一个重要层面，左室占据纵隔左缘大部，呈椭圆形，可显示左室前间隔壁、侧壁、侧后壁、后壁及室间隔。左室腔内类圆形充盈缺损为前、后乳头肌影。
（3）长轴位：主要用于观察瓣膜（主动脉瓣及二尖瓣）、左室流出道及心尖部。左室流出道层面可清楚显示左室流出道、主动脉瓣及升主动脉根部。左室腔内可见乳头肌影，并可见左房室间的二尖瓣。左室前缘相当接近于心尖部。常借助此层面了解心尖部病变。
4.MRI检查
横轴位、长轴位、短轴位上心脏房室和大血管解剖所见与CT正常所见相同。
（1）心肌：在自旋回波序列中，心肌呈中等信号强度与横纹肌相似。右室壁较薄，仅相当于左室壁1/3。心肌厚度应该在舒张末期长轴位或短轴位测量。正常左室心肌厚度在收缩期比舒张期至少增加30%。
（2）心内膜：图像质量好的MRI上显示心内膜比心肌信号略高，呈一细线状。
（3）瓣膜：可清晰显示二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣，一般呈中等信号强度，比心肌信号略高。在电影序列上可观察瓣膜形态、功能。
（4）心包：心包在SE序列上呈低信号，周围可见高信号为心包外及心外膜下脂肪，在MRI上正常心包厚度不超过4mm。
（5）冠状动脉：目前已能观察冠状动脉主支最长达十几厘米。但由于冠状动脉走行迂曲，较纤细，且心脏、呼吸运动影响等因素干扰，所以在MRI上冠状动脉显示不稳定，重复性差，仍需进一步提高MR空间分辨力，才能用于临床。MRI难以显示冠状动脉钙化。
（二）基本病变表现
1.位置异常
（1）整体位置异常：心脏整体位置异常包括心脏移位和异位。①心脏移位：由于胸肺疾患或畸形使心脏偏离其正常位置。例如，大面积肺不张、广泛胸膜粘连肥厚等使心脏向患侧移位；大量胸腔积液、气胸、巨大肿块等使心脏向健侧移位；胸椎侧弯、胸廓畸形可使心脏向不同方向移位。轻者无循环功能异常，重者可导致程度不同的心肺功能障碍。②心脏异位：指心脏位置先天异常。它是由于心脏本身的袢曲在胚胎发育早期旋转异常所致，常与胸腹部脏器转位及心内畸形并存。
结合心脏与内脏位置分析，可判断心脏异位类型，如内脏反位的右位心为镜面右位心，普通X线检查对心脏大血管的整体位置异常能提供确切的诊断。
（2）房室相对位置异常：正常时解剖学右房居右，解剖学左房居左。如情况颠倒，为心房反位。双侧心房可同时具有左房结构，为不定位右房中的右同分异构型，常合并无脾；若双侧心房同时具有左房结构，为不定位心房中的左同分异构型，常合并多脾。正常情况下解剖学右室居右，解剖学左室居左。如情况颠倒，为心室转位。普通X线片常不能提供确切的征象，而要靠超声、CT、MRI或心血管造影进行诊断。
（3）房室连接关系异常：解剖学右房与解剖学右室相连，解剖学左房与解剖学左室相连，即为对应房室连接。相反时，称为不对应的房室连接。若双侧心房具有同样的解剖结构时，不论心室的相对位置关系如何，均为不定位心房心室连接。普通X线片不能诊断，必须依靠超声、CT、MRI或心血管造影才能确诊。
2．形态和大小异常
（1）整体形态异常：由于心脏疾病各房室大小的改变并不一致，心脏失去正常形态，可分为F列三型：二尖瓣型、主动脉型和普大型。 心脏增大包括心壁肥厚和心腔扩大，或两者并存。普通X线检查不能区分肥厚和心腔扩大，故统称为增大。最简单的方法是测量心胸比率。临床上以0．51～0．55为轻度增大；0．56～0．60为中度增大；0.60以上为重度增大。
左室增大常见的原因为高血压病、主动脉瓣关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全、某些先心病如动脉导管未闭等。
右室增大常见病因为二尖瓣狭窄、慢性肺源性心脏病、肺动脉高压、某些先心病如法洛四联症等。
左房增大常见病因有二尖瓣病变、左室衰竭及某些先心病，如动脉导管未闭。
右房增大常见病因是右心衰竭、先心病如房间隔缺损等和心房黏液瘤。
全心增大常见病因为心衰、心肌病、贫血性心脏病、心包炎等。
（2）内部结构异常：普通X线检查不能提供心脏大血管内部结构异常的直接征象，但对由于内部结构异常而导致的形态和大小改变可提供间接征象。最常用的手段是超声检查，此外CT和MRI也非常适宜内部结构异常的显示。①间隔异常：主要表现为间隔位置、形态、厚度和连续性的异常。正常室间隔厚（成人）≤12mm。肥厚型心肌病呈非对称性增厚。左室扩张型心肌病时，室间隔呈弧形突向右室。右室扩张型心肌病时，室间隔呈弧形突向左室。房、室间隔缺损时可显示间隔连续性中断。②瓣膜异常：主要表现为位置、形态、厚度、活动等异常。风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，可见二尖瓣瓣口狭窄，瓣叶增厚变形；主动脉瓣狭窄时亦可见类似的征象。三尖瓣下移畸形时可见三尖瓣环下移及三尖瓣前叶过长。三尖瓣闭锁时可见在三尖瓣位置有带状组织将右房室分开。肺动脉瓣狭窄，可见收缩期瓣膜呈圆顶样凸向肺动脉。当瓣膜关闭不全时，可出现相应心腔内血液返流的征象。③心壁异常：主要表现为厚度、形态、运动、信号的异常。心壁厚度增加主要见于肥厚型心肌病和高血压性心脏病。心壁厚度减小，可见于扩张型心肌病、心室容量负荷增加或心力衰竭时。心功能不全时心室壁增厚率减低，运动幅度减弱。心肌梗死合并室壁瘤时可出现节段性室壁运动减低乃至心壁外突、变薄和矛盾运动。心肌梗死时MR检查可出现室壁延迟期增强的斑点状或条带状高信号。局部心肌缺血时，MR的心肌灌注检查可出现心内膜下缺血区心肌灌注延迟或缺损。④心腔异常：指心腔大小异常，心腔正常测量标准可参考超声心动检查。心腔占位改变最常见为附壁血栓和黏液瘤。
3.运动异常
动态观察心室的运动情况，可以对整体的心室运动和节段性室壁运动异常做出评价。评价的方法有超声心动图、心室造影、MRI。临床上以左室运动功能评价为最常用。依据室壁运动的收缩幅度、协调状态分为：
（1）运动增强：可见收缩幅度增强，可同时有心肌收缩速度加快；为高动力状态。
（2）运动减弱：可见收缩幅度减低，为低动力状态，依据范围分为普遍减弱和节段性（区域性）减弱。
（3）运动消失：可见室壁的节段性或区域性消失，为区域性无动力状态。
（4）局部矛盾运动：表现为节段性或区域性的室壁膨凸变形，可出现在心室的收缩期和／或舒张期，为运动功能失调的状态。
4.冠状动脉异常
迄今为止选择性冠状动脉造影仍是诊断冠状动脉病变最可靠的方法，被称为“金标准”。冠状动脉的异常表现：①冠状动脉的开口、走行异常。②冠状动脉管腔狭窄、闭塞或扩张。③先天性的冠状动脉发育异常，如冠状动脉瘘等。冠状动脉造影可显示病变发生的部位、形态分布及程度。本法的局限性在于：不能提供冠脉微血管的形态和功能状态的信息，属有创的检查方法。多层螺旋CT（MSCT）可用于检测冠状动脉管腔中度或中度以上狭窄，有助于避免冠状动脉正常或不需介入治疗的患者做导管法造影检查，可以满足冠心病介入治疗筛选的需要。此外MSCT对冠状动脉血运重建，包括支架和搭桥术后随访工作亦具有重要价值。
MR冠状动脉成像能够显示大的心外膜下冠脉起源和近中段，有望成为诊断冠脉病变的一种无创而有效的手段。MR冠脉成像特别适合于某些先天异常冠状动脉的无创检查，如较大分支的冠状动脉瘘，这一点优于X线冠脉造影。MR对判断冠脉搭桥血管是否开通亦是一种很可靠的方法。
5.血流异常
超声心动图检查能实时显示心内及大血管腔内的血流状况。血流异常表现如下：
（1）血流速度的异常：指所测流速高于或低于正常范围。大多数心脏疾患都会产生血流速度异常。例如，二尖瓣狭窄时舒张期瓣口的血流速度明显增高，扩张型心肌病时各瓣口的流速明显减低。
（2）血流时相的异常：指血流的持续时间长于或短于正常，或者出现于正常情况下不应出现的时相。例如在正常情况下，舒张期左室流出道内无血流信号，但主动脉瓣返流可产生左室流出道内全舒张期异常血流。
（3）血流性质的异常：指血流失去正常的层流状态而变为湍流状态。例如，二尖瓣返流的血液在左房内产生血流紊乱，形成湍流。
（4）血流途径的异常：指血流流经正常心脏中不存在的血流通道。例如，左房的血流经过房间隔缺损流入右房，左室的血流通过室间隔缺损流入右室。
6．心包病变
心包病变包括心包炎和心包肿瘤两大类。心包炎是最常见的心包病变。而心包炎的病理改变又包括心包积液和缩窄性心包炎。
