（c）使用义肢时，内穿质地松软的棉袜套以防磨破皮肤，并适当更换。
【重点评价】
病人及家属是否了解功能锻炼的方法。
病人是否能使用拐杖。
病人能复述装配义肢的有关要求。
§§§第十五节 器官移植病人的护理
一、概述
器官移植是将一个个体器官用手术或其他方法移植到自己或另一个个体的某个部位的过程，献出移植物者叫供体，接受移植物的一方叫受体或宿主。如供受体为同一个体叫自体移植，而供受体为同一种属，但不同个体叫同种异体移植。从移植解剖部位来看，器官移植可分为原位移植和异位移植两种。常见的器官移植种类为心脏移植、肝移植、肺移植、肾移植、胰腺移植及骨髓移植等。器官移植术后常见的并发症为：①排斥反应，包括超急性排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应；②感染；③消化道出血；④精神方面并发症。
二、护理
器官移植病人护理要点为：术前做好心理护理，树立信心；完善各项术前准备，除外科大手术常替术前检查外，还应做好心、肝、肾、肺等重要器官的功能检查、血型及HLA定型等；加强营养，增强机体抵抗力。术后重点观察有无排斥反应与感染先兆，及时预防与处理各种并发症发生，恢复期做好出院指导。常见护理问题包括：①焦虑；②有感染的危险；③潜在并发症——出血；④潜在并发症——免疫排斥；⑤知识缺乏：出院后自我保健知识。
1．焦虑
【相关因素】
对疾病预后不了解。
术后环境改变。
害怕排斥反应及感染等并发症出现。
死亡的威胁。
【主要表现】
病人表情紧张、易怒、坐立不安、哭泣等。
病人注意力不集中，多梦、失眠等。
【护理目标】
病人焦虑减轻，能主动配合治疗与护理。
【护理措施】
观察病人情绪，经常与病人交流，鼓励病人说出担心的问题，评估病人焦虑的原因。
针对引起病人焦虑的原因耐心解释，消除病人错误的猜测心理，增加病人接受治疗的信心。
向病人解释不良情绪对手术的不良影响，鼓励病人以良好的心态接受手术。
提供良好的环境，减少噪声、粗鲁操作等影响。
介绍同类移植成功病例，增加病人战胜疾病的信心。
【重点评价】
病人是否理解焦虑对手术的危害性。
病人的焦虑情绪是否减轻。
2．有感染的危险
【相关因素】
免疫抑制剂的应用，使机体防御功能下降。
大量广谱抗生素应用，使得菌群失调，如肠道霉菌感染、伪膜性肠炎、口腔白色念珠菌感染等。
【主要表现】
局部改变：伤口周围红、肿、热、痛及分泌物色与量的改变。
全身症状：体温升高，甚至高热、抽搐。
血象改变：白细胞总数及中性粒细胞计数升高。
痰液多，肺部听诊呼吸音粗，可闻及干、湿罗音及哮鸣音。
【护理目标】
病人家属能理解控制感染、实施保护性隔离的方案，并生动配合。
病人无感染发生，表现在：①体温正常。②血象在正常值内。③双肺呼吸音正常。④局部无红、肿、热、痛等改变。
【护理措施】
（1）评估引起感染的危险因素，并选择性地向病人及家属宣教。
（2）对移植术后病人实施保护性隔离措施：
① 安置病人于隔离单间，有条件者置入层流净化间，以减少交叉感染的机会。
② 病室定期通风，保持室内干燥，不利于细菌繁殖，室内每天用食醋熏蒸消毒，或用电子灭菌灯照射1小时。
③ 工作人员入室需换鞋、穿隔离衣、戴好帽子、口罩，避免频率出入，如有感冒，不得入室。
④ 病人所用衣、被需高压灭菌。
⑤ 严格无菌操作规程，做好消毒隔离，控制参观与探视人员。
（3）观察并保持伤口敷料干燥，如有渗湿，及时更换。
（4）保持引流通畅，定期挤压引流管畅，必要时负压抽吸，勿使管道扭曲、打折，及时更换引流袋，并取引流、分泌物做细菌培养。
（5）各输液管道、三通接头、延长管等无菌接头不宜反复打开，以免污染。
（6）口腔护理，每天3次，观察口腔粘膜有无异常，如发现白斑或溃疡，及时涂片寻找霉菌。
（7）鼓励病人咳嗽、咳痰，痰稠者行雾化吸入；发现呼吸急促、肺部罗音者应及时行X线检查。
（8）监测生命体征每小时1次，观察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培养或抹片），为确定感染提供参考依据。
（9） 加强营养支持，增加抗感染能力。
（10） 合理使用抗生素、激素及免疫抑制剂确保疗效可靠，同时注意观察药物的不良反应，防止长时间用药产生的并发症。
【重点评价】
病人有无感染早期征象。
病人是否了解引起感染的危险因素及能否配合预防感染措施。
3．潜在并发症——出血
【相关因素】
与术前、术中抗凝药物应用有关。
术后大量使用激素，使胃肠粘膜发生应激性溃疡。
术中、术后各种有创监测置管、损伤。
术后病人苏醒不全、剧烈躁动。
【主要表现】
病人心率加速、脉数、血压下降或休克，中心静脉压降低。
尿少、比重高，血红蛋白降低，血细胞比容增加。
病人表情淡漠，烦躁不安。
呕血、便血、咯血或伤口渗血等。
【护理目标】
病人无出血。
循环稳定，心率、血压正常。
血红蛋白及血细胞比容均正常。
【护理措施】
评估引起出血的潜在因素，以便重点预防。
严密监测病人血循环改变情况，如心率、血压，测量生命体征每小时1次。
注意伤口引流液的颜色及量的变化，如引流液大于100mL/h，且为血红色液体，则要注意是否有活动性出血，应通知医师及时处理。
观察是否有消化道出血的表现及注射部位有无出血迹象，注意有无口、鼻出血、呕血、便血等。
嘱病人术后早期勿过度活动，以免引起创口出血。
为防止消化道出血，术后遵医嘱可适当应用保护胃粘膜及抗酸药物，如雷尼替丁、氢氧化铝凝胶等。
准确记录24小时出入水量，尤其是注意尿量、尿比重的改变。
如有大量活动性出血，应进入如下紧急处理：①及时通知医师。②嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。③关心、安慰病人，稳定病人情绪，必要时给予适当镇静剂，同时各种抢救工作忙而不乱。④遵医嘱快速输液、输血，以补充血容量，防止休克。⑤遵医嘱及时使用止血药物，必要时做好手术止血的术前准备。
【重点评价】
病人是否出现出血先兆症状。
4．潜在并发症——免疫排斥
【相关因素】
供、受体双方组织抗原性有明显差异。
【主要表现】
突然出现寒战、高热。
移植物局部肿大、胀痛。
移植器官功能减退，如肾移植后无尿、肝移植后黄疸加深、转氨酶升高等。
病人精神委靡、食欲下降。
【护理目标】
病人能描述排斥反应的早期自觉症状。
病人能配合实施预防和诊断排斥反应的措施。
【护理措施】
为预防急性排斥反应，遵医嘱正确使用免疫抑制剂。
向病人介绍和解释有关排斥反应的表现及处理方法，以便早期发现，及时处理。
严密监测生命体征，每小时1次，尤其注意心电图QRS波低电压的表现（与使用免疫抑制剂有关）。
准确记录24小时出入水量与尿量。
定期抽血测定体内环孢霉素A之浓度（于用药前1小时进行），以便及时观察疗效和药物毒性反应。
每天抽血测定白细胞计数、T细胞计数等，以利及早发现使用免疫抑制剂的不良反应，如发现白细胞过低，通知医师对症处理，必要时可配合使用升白细胞药物。
术后密切观察病情，病人若有细微的情绪改变，如失眠、烦躁等症发生，均应及时通知医师，考虑是否有排斥反应发生。
向病人解释实施某些特殊检查的目的，以取得其配合，如心脏移植病人术后行心内膜活检，以诊断排斥反应。
一旦发现排斥反应，应遵医嘱积极对症处理，如镇静、镇痛、抗感染、维护各重要器官功能等，必要时做好术前准备，以便切除无功能移植物。
【重点评价】
病人是否出现了早期排斥反应的症状与体征，如疲倦、脉律不整、呼吸急促等。
病人对排斥反应的了解程度。
用药效果。
5．知识缺乏：出院后自我保健知识
【相关因素】
病人从未接受过此种手术治疗。
缺乏知识来源。
【主要表现】
病人多疑、担心，对医护人员有依赖感，害怕出院。
【护理目标】
病人了解康复治疗与自我护理的重要意义。
病人掌握出院自我保健知识。
【护理措施】
嘱病人留下联系电话，并记住医院电话，以便出院后院方随时追踪、指导，病人可随时咨询。
尽量少出入人多、拥挤的公共场所，适时增减衣服，防止感冒。
根据病情适当安排好生活与工作，避免剧烈运动与强体力劳动，防止受伤。
生活起居应有规律，适当加强营养，禁食烟、酒等强刺激物，避免暴饮暴食，但不能偏食，不要过分忌口。
教会病人自我监测移植器官的主要功能，如肾移植病人严密观察尿量、肝移植病人注意黄疸是否加深等。
教会病人免疫抑制剂的使用方法及毒副作用的观察。具体用药及用法、注意事项详见器官移植个论中的相关内容。
嘱病人定期来院复查。
移植术后出院又患其他疾病，病人在就诊时应向医师说明手术史，以便妥善检查与处置。
