（第一节）血行再建术之冠状动脉治疗
一、由下肢动脉硬化治疗而诞生的PTCA
过去在欧洲，因动脉硬化而患病的人较多，例如，供给下肢（脚）血液的动脉发生硬化，在血管某一部位出现狭窄，引起下肢血流供给不足，造成连续走路困难，经常在行走的中途停下来休息。这种症状，医学界称之为间歇性跛行。这种动脉发生狭窄的病症叫作闭塞性动脉硬化症。
1964年，一种治疗这种病症的方法被发明出来，即在导管的尖端装上气囊样的装置，以此来扩充血管狭窄部位，这是一种具有划时代意义的治疗方法，是由两位医生发明出来的，这种治疗方法叫作经皮血管成形术（PTA）。
将尖端装有球囊的特殊导管插入动脉，球囊紧贴狭窄部位，然后给其施加压力，便能使球囊在血管狭窄部位扩张开来，便是这种疗法的模型说明。
这种治疗方法经过改良，可用于冠状动脉硬化而引起的狭窄部位的扩大治疗，这就是经皮冠状动脉成形术。
这种新的治疗方法开发成功后，在美国得到普及，其后，PTCA疗法逐年改进，取得了显著的疗效，不仅美国，在世界各地都得到推广。
二、简单而明显的治疗方法
血行再建术是对缺血型心脏病最为有效的治疗方法，通过改进PTCA疗法的治疗装备，开发出了直径为0.8～0.9毫米的细导管，导管尖端的球囊装置能承受15～20个大气压的压力，如此先进的治疗方法，即使再细的血管也能扩大。
不过，PTCA也不是对所有的缺血型心脏病都有效。一些不能插入导管的病变，即使向气球施加20个大气压的压力，但因石灰化症状严重，变硬部位也不能扩张。当然，假如选择适合于这种疗法的病例进行治疗，成功率是很高的。即使存在着设备的差异，成功率也在90％～95％以上。
这种治疗方法只需住几天医院，不需手术治疗，便可使血管狭窄部位扩张，血液运行改善，心绞痛消失，心脏活动能力变好。
三、再狭窄的产生问题
可是，这种治疗方法也有不理想的地方，在进行这种治疗后的3～6个月内，再狭窄的发生率为30％～40％，即在被扩张过的部位再次产生狭窄。
关于再狭窄的原因有多种说法，最重要一点是，因为以平滑肌细胞为主体的新生内膜增殖了。
近年来，扩张后的血管经过慢性构筑，再次出现狭窄的症状表现得很明显，但发生再狭窄的根本原因尚未弄清楚，因而不能确立正确的预防手段。
为此，在PTCA治疗后，不管有无自觉症状，3～6个月内，一定要做一次冠状动脉造影检查。有的患者在治疗后，感觉到症状已全部消失，便认为“已经痊愈了，不检查也可以了”。但为了避免发生再狭窄而带来危险情况，在接受治疗后的3～6个月内必须做一次冠状动脉造影检查。
假如发生了再狭窄的症状，可变压再一次进行PTCA治疗，这样，经过两次治疗，再狭窄的发生几率便大幅降低，情况再坏的话，要进行两三次PTCA治疗，直到再狭窄几乎不发生为止。
假如发生了再狭窄后对PTCA治疗没有信心，可以接受冠状动脉搭桥手术治疗。
经PTCA处置后，有时局部血管壁会发生离解，在气球扩张时血管壁出现龟裂，从裂缝处渗入血液，因此会在血管内腔发生狭窄，在离解部位生成血栓，引起急性闭塞。对这样的再狭窄和治疗后的离解可以使用在后面将要介绍的移植片固定模疗法。
在采用PTCA疗法治疗时，心血管外科医疗小组便随时待命，以防不测。一旦发生血管破裂等事故，马上便能进行外科处理，外科医疗小组在治疗时处于整装待发状态。
（第二节）血行再建术之系列治疗新方案
一、治疗新方案
近年来，随着利用导管进行冠状动脉治疗的普及，为了确切地扩大动脉狭窄部位，并且能有效地抑制再狭窄的发生，医疗界人员不懈努力，想出了许多新方案。应对方法归纳起来总称为治疗新方案。原来利用气囊的治疗法，专家们称之为POBA。
治疗新方案大致分为两个层面，可以把它比喻成隧道工程，其一，从挖掘中的隧道内侧为了加固而进行支撑；其二，从内部进行削挖而制造隧道。前者叫移植片固定模，后者叫切除法。
二、移植片固定模
利用气囊进行PTCA治疗，扩张完狭窄部位之后，在扩张部位插入长15～20毫米的金属支撑物（呈筒状或鞘状）移植片固定模，冠状动脉呈线圈状或网孔状物质，从血管内侧支撑着血管壁。因此，万一血管壁发生离解，便能防止其恶化，起修补作用，由此可防止血管闭塞。
实际上，因使用移植片固定模而使应急性冠状动脉搭桥手术减少了许多，像急性心肌梗死等重大的综合病症的情况也减少了。不仅如此，因使用了移植片固定模后，再狭窄的发生率及发生程度都降低到只进行PTCA疗法的一半，降低为15％～20％。
金属移植片固定模（支撑物）留置在冠状动脉血管3～10日后，因形成血栓而使血管闭塞，患者便会感到突然间胸痛，从心电图所见可知ST段上升，这叫亚急性闭塞（SAT），就像心肌梗死的冠状动脉闭塞，是很危险的状态。
防止血栓性闭塞的治疗方法是，在手术后一定时期内，采用必不可少的抗凝血药或抗血小板药，使血液无法凝固。近年来，抗凝血药的使用量逐渐减少，抗血小板药则成了主要应用对象。
1.切除法
把动脉粥样硬化部位从血管内腔切除的方法叫切除法，下面所举事例，从广义上讲就属于这个范围。
2.定向切除
切除法中最广为人知的是定向切除（DCA）。
可以使用IVUS（血管内超声波）检查法来推进治疗。这是一种在导管尖端装有超声波发射装置的设备，从该装置向四周发射超声波，根据反射波制出血管截面图像，再根据图像所见进行切除手术。
利用这种方法切除的粥样硬化物质，可做病理检查。可是，这种手术难度很大，现在无论哪家医院该项技术都不够成熟，治疗后再狭窄的发生率比想象的高，因而尚未普及到最初开发时所期望的程度。相反，在最近，较DCA疗法开发晚的若塔布莱特疗法却后来居上。
3.转动法
在导管的尖端部安装一种装置，这种装置是一种每分钟能旋转20万次的超高速研磨锯片（一种镶有小块金刚石的装置），以此来磨除肿块进行治疗，这种疗法叫转动法。实际上是把牙科医生消除虫牙时使用的研磨钻进行改良后，再应用到心脏病治疗上，通过这样的解释便清楚明了了。把切除的物质碾碎到能通过末梢毛细血管的程度，从血液中流出体外。
这种治疗方法，对血管高度石灰化病变症状有很好的疗效，可选择其坚硬部位进行切除治疗。近年来，医生们正尝试着将转动法与切除法结合起来共同治疗。
这种疗法正式名称是转动切除法。
4.吸除法
吸除法（TEC）是英语transluminal extractioncatheter的首字母缩写。extraction是拔出、取出的意思，根据含义所示，使用在尖端带有V字形刀刃的导管，并使刀刃低速旋转，被切除物质通过导管内腔被吸引排除。这种技术切除对象是以松软的肿块状物质和像血栓样软的物质，适用于搭桥手术后静脉（侧支手术中用于侧支的静脉）狭窄的治疗。
三、依据症状选择疗法
除了以上所谓冠状动脉治疗的新方案治疗法外，还有一种激光疗法，因为尚未普及化，因而，在这里不作介绍。
随着这种使用导管的冠状动脉治疗法的普及，特别是移植片固定模的引进，使其更多地应用到冠状动脉硬化引发狭窄的治疗中。
不过，并不是每个患者都能使用这种治疗方法。
是用内科药物疗法好还是用导管的冠状动脉治疗好，若进行导管的冠状动脉治疗，是用原有的气球疗法（POBA）还是与移植片固定模结合并用或是采用将在后面有所说明的冠状动脉侧支手术，这些都应根据各个病例认真考虑，应由医生作出判断。
患者与主治医生商量，对于不清楚的事情或不安的事情，可以无所顾虑提出来，并提出自己的希望，在讨论中逐渐理解掌握，接受适合于自己情况的治疗方案。
总之，对缺血型心脏病（心绞痛和心肌梗死）的治疗，比以前有了很大的进步，并仍在不断地改进，这对患者来说，是非常值得庆幸的事情。
（第三节）血行再建术之冠状动脉搭桥手术
一、自身血管移植
在缺血型心脏病的治疗方法中，冠状动脉治疗（PTCA）是直接扩张冠状动脉狭窄部位，使远端血流量恢复正常的治疗方法。与此相对应，冠状动脉搭桥手术则是一种不处理狭窄部位，而在狭窄部位的上、下端搭建侧支血管，由此来恢复狭窄部位远端血液流量的治疗方法。
这种冠状动脉搭桥手术，取其英文字母缩写叫CABG。
在冠状动脉搭桥手术开发的初期，用来移植的侧支取自静脉，所说的移植乃是患者自身血管的移植，与现在人们常说的利用他人器官的脏器移植完全不同。
一般是利用患者的下肢较深部位的大的深静脉，使用时取长约20厘米的静脉两三根或更多，需要注意的是，在进行手术取出静脉时一定不要把静脉弄伤，不然手术后血管会发生闭塞。
在做冠状动脉搭桥手术时要露出心脏表面进行。
全身麻醉后，把前胸部纵向切开，胸骨也纵向切开，这样胸部便打开了，若被患者看到，可能觉得很恐怖，不过，患者本人并不感觉特别痛苦。此外，这种手术是由技术熟练的医疗小组进行的手术，因此用不着担心。在下肢静脉取出部位的皮肤上会留有细长状疤痕，不过，一般不会有重大的后遗症。
二、利用动脉血管的倾向
这种使用静脉的治疗方法，操作简单，手术所需时间也非常短，因此，年纪较大的患者多倾向于采用这种治疗方法。可是，在早期进行的手术病例中，手术后10年左右，约半数以上的患者，在用于手术的静脉处因血管硬化而发生闭塞。这种症状叫做静脉组织病。
此后，开始部分地使用动脉来代替静脉，经常使用的动脉是胸内动脉（ITA），这种动脉左右各1支，从锁骨下动脉处分开，顺胸腔而下，可根据需要把其剥离出来，在中途切断，接在冠状动脉狭窄部位的远端，变成侧支。
经常采用的方法是把左侧胸内动脉（LITA）
变成左冠状动脉降支血管侧支的方法。左胸内动脉（LITA）接在左降支血管处，右胸内动脉（RITA）变成右冠状动脉侧支的模型示意图。
据说利用静脉的搭桥手术，在手术后10年左右，有一半以上的病例因动脉硬化而形成闭塞。与此相反，利用动脉的搭桥手术出现这种危险则相当少，10年间血管畅通率为90％，甚至更高。因此，只要情况许可，使用动脉更好，即使不能所有侧支全用动脉，但用一两根动脉的情况有很多。所利用的动脉，除了原来的胸内动脉，近年来经常使用向胃输送血液的胃大动脉，若需要还可以试着用桡动脉或下腹壁动脉。
使用动脉的搭桥手术畅通率要优于静脉搭桥手术，这已是不争的事实。与初期成绩相比，最近的情况还好，除手术时注意避免静脉受到损伤的技术提高外，另一个不可忽视的原因，便是治疗和管理水平有了进一步的提高。
在这种技术刚开始的30年前，还没有能有效降低引发动脉硬化的胆固醇值的方法，而现在手术后已经能最大限度地清除动脉硬化的危险因素。
换句话说，现在的技术水平已达到了能使胆固醇恢复正常的程度。因此假如能从手术前便进行降低胆固醇值的治疗，并将这种努力持续下去，即使是用静脉进行搭桥，生成动脉硬化的危险也比以前低得多，畅通率也得到了改善。
三、手术后的注意事项
对于接受冠状动脉搭桥手术的患者来说，最为重要的是手术成功，患者一般有“一切痊愈”“全部好起来”“再也不麻烦医生啦”等想法，可以说，这是接受PTCA等冠状动脉治疗患者的共同心愿。
这种治疗与肺炎、阑尾炎等危险性较小的疾病有本质的差异，能使患者从讨厌的心绞痛中解放出来，生活质量及生活意义也会有很大的改善。
轻微的疾病治疗后可以不去见医生，但缺血型心脏病的根本病因是动脉硬化，为了抑制其扩展，必须时刻注意，一点也不能怠慢。假如不这样，经手术治疗而改善了的血液运行，可能不会维持长久。
对此，患者自己必须清楚地知道缺血型心脏病的危险因素是什么，必须尽力去避免、缓解这些危险因素。假如危险因素是高胆固醇血症，就应听从医生的指导，不仅从饮食上注意，还要做到按时服药。
只有这样，冠状动脉才不会因发生动脉硬化而狭窄，才能维持健康长寿的生活。
还有，在手术后的半年到1年的时间里，为了防止血栓，需服用苄丙酮香豆素等抗凝血药，像阿司匹林等抗血小板药也经常使用，此外，还有近年来迅速普及的移植片固定模疗法与阿司匹林等并用的情况。
当然，无论情况怎样，听从主治医生的指示是最为关键的。
四、搭桥手术新进展
前面介绍的冠状动脉搭桥手术，是采用全身麻醉法进行的，利用人工心肺体外循环装置，在一定时间内使心脏停止跳动。而现在有一种新技术，只要在左侧胸腔切开一小部分，便不需要体外循环装置，心脏可以持续跳动。开发出这种左胸内动脉与左降支血管结合的手术疗法，现已成为关注焦点，其意义在于这是对心脏侵害最小的冠状动脉搭桥手术，称之为MIDCAB。
这种手术最大的特点是把大范围的切开面积缩小了，并能维持心脏的跳动，这是手术的关键，是与以前搭桥手术最大的不同。因此，患者身体的负担减轻，恢复较快，住院时间缩短。
当然，并不是所有人都能进行这样的手术，不过，今后这一技术将有进一步的发展。
（第四节）手术治疗的利与弊
一、搭桥疗法与新方案治疗
