（5）目前抗病毒药物不能破坏乙肝病毒共价环状脱氧核糖核酸（cccDNA）：其在慢性乙肝持续感染过程中起着重要作用，目前各种抗病毒药物，尚不能有效地打击和消灭乙肝病毒，只能对乙肝病毒的其他作用部位或环节进行抑制。用药期间疗效尚可，一旦停药，乙肝病毒的复制又死灰复燃。另外，还有不少的主观因素在很大程度上影响了疗效。如：①对象选择不合适。许多患者不属于干扰素抗病毒治疗的范围（如慢性病毒携带者、中晚期的肝硬化患者等），却硬性使用干扰素治疗，非但难以取得疗效，反而容易造成不良反应。②用药方案不正确。一些患者虽然属于抗病毒治疗的范围，但是所选用的抗病毒治疗药物及其剂量、疗程不正确，临床上也难以奏效。例如，我国乙肝患者对于α类干扰素的合适剂量应为500万～600万单位，疗程为6个月～1年，但是却很少有患者照此进行，有的患者只使用100万单位的干扰素，有的使用1～2个月，由于种种原因，便停止了用药，治疗也就前功尽弃。③滥用或乱用药物。有的患者四处求医，今天用西药，明天用中药；名目繁多的虚假肝病广告更让广大患者无所适从。滥用药物的结果只能使肝病雪上加霜，后果更惨。
14.为何慢性乙肝患者如此众多？
我国现有乙肝人数超过一亿，几乎都是慢性病例，其中80%左右为乙肝病毒携带者，另外20%左右为发病状态的慢性迁延或慢性活动性肝炎，为什么会这样？其原因主要有：
（1）遗传和种族因素所决定：我国乙肝高发的主要原因是乙肝多来源于家族性的垂直传播，包括母婴垂直传播和父婴垂直传播两种形式，尤以母婴垂直传播居多，乙肝母亲如果乙肝e抗原为阳性，所生子女如果未打乙肝疫苗，几乎100%会成为乙肝病毒携带者。我国人口对于乙肝病毒普遍易感。这和欧美国家完全不同，欧美国家乙肝病毒感染率只占总人口数的10%，我国却在60%以上；欧美国家母婴垂直传播的几率只有10%左右，同样是乙肝“大三阳”，欧美国家的母亲传播给后代的几率只有10%左右，而中国人、东南亚人却在90%以上。同是中国人，各民族感染乙肝的情况完全不同，汉族乙肝病毒表面抗原的阳性率高达15%左右，藏族最高（26%左右），维吾尔族最低（3%左右），越来越多的科学研究证实乙肝发病与遗传和种族因素有密切相关性。
（2）不能按计划注射乙肝疫苗：乙肝疫苗是阻断乙肝垂直传播和乙肝病毒代代相传的最佳措施，如果十多年前，乙肝疫苗能够作为计划免疫的一项强制性措施，在我国城乡普遍实施，到现在我国乙肝的发病人数将会明显下降，只可惜到现在也只有一半左右的人口接种过乙肝疫苗，或是不正规地接种乙肝疫苗。这就使得乙肝预防难以奏效，慢性病例越来越多。
（3）初次感染年龄较小：许多慢性乙肝患者实际自幼就感染上了乙肝，只是自己不知道而已，在日后的某一次偶然查体或明显发病时才被发现，实际感染病毒的年限可能已相当长了。最初感染乙肝病毒时的患者年龄与慢性乙肝有密切关系，有研究表明：胎儿、新生儿一旦感染乙肝病毒，约90%～95%要成为慢性病毒携带者；儿童期感染乙肝病毒后约20%会成为慢性携带者；成人只有3%～6%会发展为慢性携带病毒状态。
（4）急性期隐匿起病的无黄疸型肝炎：急性期隐匿起病的无黄疸型肝炎患者比急性黄疸型肝炎患者容易发展为慢性，这与无黄疸型肝炎容易被误诊或漏诊，不能得到及时诊治，不能安心休息有关。
（5）许多慢性乙肝患者是在各种免疫功能低下状态下感染转化而来，因此容易使急性肝炎转变为慢性。
（6）既往有其他肝炎或肝病史者：一旦再感染乙型肝炎病毒不仅容易转为慢性，而且预后较差。
（7）其他因素：如急性期的肝炎患者过度劳累、酗酒、性生活过度、吸毒、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其他病原微生物的严重感染或滥用药品等均可使乙肝由急性转为慢性。
15.乙肝病毒越多，肝损害越重吗？
现在条件好的大医院，已经可以对乙肝病毒指标进行定量检测，如乙肝病毒脱氧核糖核酸、乙肝病毒表面抗原和e抗原等，我们可以通过这些检测的数值，了解到乙肝病毒在体内的复制情况和病毒数量。很多人直观地认为，体内的乙肝病毒越多，肝损害就越重。就像虫子吃白菜一样，虫子越多，被虫子吃掉的白菜就越多。但事实上，并非如此。感染乙肝病毒后的肝细胞可以不断产生病毒，绝大多数的肝细胞都会被感染，血液中的乙肝病毒处于高负荷状态，乙肝病毒本身不会导致肝细胞病变，感染的肝细胞仍然可以是长寿命的，半衰期6～12个月或更长。我国大多数乙肝患者自幼感染病毒至青壮年期、甚至于老年期一直处于免疫耐受的病毒高复制期，乙肝病毒呈“大三阳”或乙肝病毒脱氧核糖核酸始终为阳性，但是肝组织活检发现肝脏内部的病变可以是轻微的。乙肝病毒对肝细胞的破坏程度，并非与病毒数量的多少呈正比。其主要原因就是乙肝病毒并不直接造成肝细胞的破坏，免疫系统对受感染肝细胞的攻击才是造成肝细胞损伤的主要原因。乙肝病毒的入侵，可以使肝细胞膜的某些成分发生变化，从而激发机体对自身的肝细胞产生免疫反应，引起肝细胞损害。多数婴幼儿和免疫应答低下者感染乙肝病毒后，由于机体免疫系统不能识别病毒，对病毒抗原不发生反应，乙肝病毒和免疫细胞处于和平共处状态，此时病毒虽多，但肝细胞病变不严重。
许多实验资料表明，血清中乙肝病毒脱氧核糖核酸的数量（反映血清中的病毒颗粒数量）与反映肝损害严重程度的转氨酶（ALT、AST）无平行关系，二者无统计学上的相关性。肝活检的组织学检查也表明，肝细胞的坏死程度、肝纤维化的程度与血清中乙肝病毒脱氧核糖核酸定量水平也没有相关性。在临床上，我们也观察到很多患者体内携带有大量的乙肝病毒，乙肝病毒脱氧核糖核酸定量检查在108拷贝/升以上，乙肝病毒e抗原和表面抗原滴度也很高，但肝功能却长期正常，肝组织学也没有明显纤维化的迹象。而很多肝硬化患者常常表现为乙肝病毒e抗原阴性，乙肝病毒脱氧核糖核酸也为阴性，病毒数量很少，但肝脏病变却已达晚期。这些不争的事实也说明了病毒数量的多少与肝损害的程度并无相关关系，并非病毒多了，肝损害就一定很严重。
16.乙肝结局与乙肝病毒基因分型有关吗？
乙肝患者病情有轻有重，转归各有不同，有的“大三阳”患者活得长寿，而有的“小三阳”却发展为肝硬化或肝癌。其中原因除了患者遗传基因缺陷和机体免疫功能异常等因素外，还应考虑到乙肝病毒的基因分型。
通过检测乙肝患者血清中乙肝病毒脱氧核糖核酸的全长序列，发现每一个患者的基因组各有不同，但是依据患者血清检测的乙肝病毒核苷酸序列差异，大致可以将乙肝病毒分为8个不同的基因类型（从A型到H型），不同人种乙肝病毒基因类型各有不同，A型主要分布在北欧和美国，B型和C型主要分布在东亚，D型主要分布在中东、北非，E型主要分布在非洲，F型主要分布在南非，我国乙肝病毒基因类型以C型和B型为主。
我国乙肝患者多由母婴或父婴垂直传播而来，家系中直系血亲感染率较高，对一个家系中祖孙几代的乙肝患者携带的病毒核苷酸序列进行检测，发现这些乙肝病毒基因序列同源性高达98%～100%。人类感染乙肝病毒后临床表现多种多样，非常复杂，有的发生隐性感染，有的发生急性肝炎，有的转化为慢性，长期不愈，有的发生暴发性肝炎；有的患者接受干扰素或拉米夫定治疗效果好，有的效果差。除了机体免疫应答存在个体差异外，不同的基因类型可能具有不同的毒力，有些病毒类型毒力强、破坏力大，有的毒力小、破坏力相对较轻。A基因类型对于干扰素治疗反应敏感，疗效较好，该类型发生肝硬化或肝癌的几率较小，这也是欧美国家乙肝患者预后大都良好的原因之一。大量研究表明C基因型携带者的肝脏炎症比B基因型严重，C基因型最常见于肝硬化及50岁以上肝癌患者。还有研究表明肝硬化患者以C和B基因混合型为主，提示乙肝病毒脱氧核糖核酸毒株的混合型有可能加重肝组织的损伤，也是慢性肝炎演变成肝硬化的原因之一。
17.致使乙肝慢性化的原因有哪些？
绝大多数的慢性乙肝患者并没有一个明确的由急性向慢性转化的过程，他们一经发现就已经是慢性乙肝了，有的甚至已进入肝硬化阶段。是什么原因导致了乙型肝炎的慢性化？目前公认与以下4种因素有关：
（1）与乙肝病毒感染时的年龄有关：一般来说，感染的年龄越小，形成持续感染的几率越大。新生儿感染乙肝病毒后约90%～95%成为慢性病毒携带者，母婴及父婴垂直传播是导致新生儿乙肝病毒感染。乃至终生携带或中途发病的最主要原因；儿童期感染乙肝病毒后约20%成为慢性病毒携带者；成人感染乙肝病毒后约10%要成为慢性携带者。成人感染与婴幼儿感染完全不同，绝大多数可以通过自身正常的免疫机制，清除乙肝病毒，很少形成慢性化。
（2）与被感染者机体的免疫状态有关：其发生率与免疫功能成正比。如肾移植、肿瘤、艾滋病、血液透析患者感染乙肝病毒后常易演变为慢性肝炎；乙肝急性期使用肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂治疗者，常破坏患者体内的免疫平衡，也易使急性肝炎转为慢性。
（3）既往疾病：既往有其他肝炎或肝病史者，或有并发症者，再感染乙肝病毒时不仅易急转慢，而且预后较差。如原有酒精中毒性肝硬化或并发血吸虫病、华支睾吸虫病、疟疾、结核病、溃疡病、糖尿病等。
（4）其他因素：如急性期肝炎患者过度劳累、酗酒、性生活过度、吸度、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其他病原微生物的严重感染或滥用药品等均可由急性转为慢性。
当乙肝病毒入侵人体后，约65%的感染者并不发病，仅表现为短暂的亚临床症状，出现轻变、一过性疲乏和纳差（食欲不振），大多数受染者并未介意，而体内肝炎病毒已被清除，高水平的表面抗体已经产生，对乙肝获得了较持久的免疫能力。约20%的感染者发病，表现为典型的急性黄疸型或急性无黄疸型乙肝的临床经过。约10%的感染者由急性变为慢性或一开始就表现为慢性乙肝。临床上发现转氨酶持续升高超过6周不降者，急性乙肝表面抗原持续阳性在12周以上，乙肝e抗原阳性8～10周以上不转阴者，就可能发展为慢性乙肝。
18.为何乙肝患者结局各不相同？
有的乙肝患者，得病已经几十年，什么工作都干，吃饭也不忌口，身体总是好好的，活到高寿；有的乙肝患者虽然处处谨小慎微，药不离口，但是病情却越来越重；一家兄弟姐妹中，有几个人同时都患有乙肝，但是结局各不相同，有的得了肝硬化，有的始终就是病毒携带者。是什么原因导致乙肝患者的预后各不相同？
（1）如果患者机体的免疫调控功能正常，对于入侵的乙肝病毒有足够的防御能力，当肝细胞受到乙肝病毒感染时，机体会自动产生致敏的细胞毒T细胞来攻击病毒，释放到血循环中的乙肝病毒又很快被特异性的抗体（乙肝表面抗体的抗－前S）所中和，那么这个人除在肝细胞遭攻击破坏时出现相应的临床症状外，随着乙肝病毒被清除，感染马上中止，随着肝细胞的修复，病情就趋向痊愈。
绝大多数成年人新近感染乙肝病毒基本都是这种类型，感染是一过性的，不会转为慢性。
（2）如果人体免疫功能较低下，对于乙肝病毒的识别和防御能力不足，或乙肝病毒的抗原性差，无法引起明显的免疫反应，体内病毒得不到彻底清除，肝细胞间断地受到一定程度的侵害，临床上多表现为轻度慢性肝炎，肝细胞炎症相对较轻，症状不太明显。
（3）如果人体免疫功能低下，抗体（乙肝表面抗体及乙肝抗－前S抗体）形成不足，不能有效地中和循环中的乙肝病毒，细胞毒T细胞不能消灭和清除肝细胞内的乙肝病毒；还由于抑制性T细胞功能亦低下，无法阻止乙肝病毒与肝细胞膜结合产生肝细胞膜特异性抗体，导致肝细胞持续损伤。肝功能持续恶化，临床表现为中度甚至重度慢性肝炎，转氨酶、胆红素反复升高，疲乏、肝区不适、腹胀、口苦等症状反复出现。
（4）如果机体免疫功能严重失调，感染病毒的初期特异性细胞免疫反应增强，对大量入侵的乙肝病毒和感染的肝细胞发生强烈的免疫反应，造成大量肝细胞坏死，随之细胞免疫功能衰竭，肝脏组织大块坏死、萎缩，患者表现出血、昏迷，即发展为重型肝炎，危及生命。
（5）如果人体免疫功能发生耐受或麻痹，虽然肝细胞内有乙肝病毒在复制，但是机体缺乏有效的免疫反应，肝细胞没有或仅有轻度损伤，则可表现为长期慢性无症状带毒者。我国现有乙肝病例基本都是这种情况，他们往往都有家族聚集特点，由于垂直传播而来，自幼就有，但是一直没有症状，外表一切正常，到了中青年时期，免疫耐受被打破，肝功开始异常，形成慢性迁延或活动性肝炎。
